胃食管反流性咳嗽
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定義
胃酸和其他胃內容物反流入食管導致以咳嗽為主要表現的一種胃食管反流性咳嗽。胃食管反流是長期認為與肺部疾病有關，許多表現為咳嗽，此病應是胃食管反流性疾病的一個特殊類型，僅部分胃食管反流性疾病有咳嗽的症状，可能是唯一的症状，咳嗽與反流的程度不成正比。國內有學者做過相關研究，證實大部分胃食管反流並不引起咳嗽（僅佔47%）。
發病機制
傳統觀點認為胃食管反流引起咳嗽或哮喘是由於胃酸反流至咽喉甚至誤吸入氣管所致。中國大陸有學者做24小時食管pH值監測發現，GERC患者大多數隻是遠端反流（低位反流）。為何遠端反流會引起咳嗽？近年來研究表明可能是通過食管-氣管神經反射誘發氣道神經源性炎症的結果，誘導痰細胞及上清神經肽如P物質表達水平增高，咳嗽敏感性亦相應增高。在慢性咳嗽患者中，除了反流，食管清除酸的功能也受損。
臨床表現
咳嗽大多數發生在日間和直立位，乾咳或咳少量白色黏痰。咳嗽時間往往很長，在一次上呼吸道感染後大部分病人有複發，一般很少有夜間症状。這可能是保留了正常食管功能的結果。進食時、進食後或飽食後是GERC的一個重要臨床特徵。部分患者伴隨有胸骨後燒灼樣感、噯氣、反酸等症状，對提示診斷有一定的知道意義。但臨床上也有不少GERC患者完全沒有反流症状和進食相關症状，咳嗽是唯一臨床表現，因此無食管反流症状的慢性咳嗽患者並不能排除GERC的可能。
輔助檢查
GERD作為咳嗽病因的僅在針對性治療後咳嗽改善時才能診斷。在典型消化道症状的患者中，對GERD進行24小時pH值監測是最敏感和最特異的檢查。24小時pH值監測結果不僅能記錄反流發作的嚴重程度和頻率，還能確定反流與咳嗽的關係。鋇餐檢查和胃鏡檢查對胃食管反流性咳嗽的診斷價值有限，敏感性和特異性均不高，且不能確定反流和咳嗽的相關性。但是當懷疑患者有局部解剖結構異常，如裂孔疝、食管狹窄或潰瘍時，鋇餐檢查仍有一定價值。
診斷標準
- 慢性咳嗽，伴或不伴有反流相關症状
- 24小時食管pH值監測Demeester積分>=12.70，和（或）反流與咳嗽症状相關機率SAP>=75%
- 排除CVA/EB/PNDs
- 抗返流治療後咳嗽明顯減輕或消失
Demeester積分最早有Demeester提出，用於診斷反流性食管炎，正常值為<14.74.對於沒有開展24小時食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者，我們建議具有如下指征者可考慮進行診斷性治療。抗返流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可以診斷為胃食管反流性咳嗽。
- 患者有明顯的進食相關性咳嗽，如餐後咳嗽、進食咳嗽等。
- 患者伴有胃食管反流症状，如反酸、噯氣、胸骨後燒灼感等。
- 排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。
治療
治療的目標是減少反流時間和頻率，以及消除胃酸分泌的刺激因素。所有病人應先保守治療：
- 調整生活方式：減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭。
- 制酸藥：常選用質子泵抑制劑（如奧美拉唑或其他類似藥物）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物）。H2受體拮抗劑作為抗返流藥物已經廣泛用於GERD和慢性咳嗽病人的治療。質子泵抑制劑的效果更佳。
- 促胃動力藥：如多潘立酮、西沙比利等。
- 如有十二指腸基礎疾病（慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應治療。
- 內科治療時間要求3個月以上，一般需要2-4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重返流者，可考慮抗反酸手術治療。
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參閱文獻
- 《哮喘病學》李明華主編
- 《協和呼吸病學》蔡柏薔 李龍芸主編
- 《呼吸病學》鍾南山主編
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