急性及亞急性腦內血腫

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疾病名稱急性及亞急性腦內血腫

英文名稱:Chronic subdural hematoma

藥物療法:骨窗開顱術;骨瓣開顱術;穿刺引流

外傷腦內血腫絕大多數均屬急性,少數為亞急性,特別是位於額、顳前份和底部的淺層腦內血腫,往往與腦挫裂傷硬腦膜下血腫相伴發,臨床表現急促。深部血腫,多於腦白質內,系因腦受力變形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致,出血較少、血腫較小時,臨床表現亦較緩。血腫較大時,位於腦基底節、丘腦腦室壁附近的血腫,可向腦室潰破造成腦室內出血,病情往往重篤,預後不良。  

目錄

診斷方法

急性及亞急性腦內血腫與腦挫裂傷硬腦膜下血腫相似,病人於顱腦損傷後,隨即出現進行性顱內壓增高腦受壓徵象時,即應進行CT掃描或腦血管造影檢查,以明確診斷。緊急情況下亦可根據致傷機理的分析或採用腦超聲波定側,儘早在顳部或可疑的部位鑽孔探查,並行額葉顳葉穿刺,以免遺漏腦內血腫。由於這類血腫多屬複合性血腫,且常為多發性,故而根據受傷機理分析判斷血腫的部位及影像學的檢查,十分重要,否則,於術中容易遺漏血腫,應予注意。急性期90%以上的腦內血腫均可在CT平掃上顯示高密度團塊,周圍有低密度水腫帶,但2~4周時血腫變為等密度,易於漏診,至4周以上時呈低密度,又復可見。此外,遲發性腦內血腫是遲發性血腫較多見者,應提高警惕,必要時應作CT複查。  

治療措施

對急性腦內血腫的治療與急性硬腦膜下血腫相同,均屬腦挫裂傷複合血腫,兩者還時常相伴發。手術方法多採用骨窗或骨瓣開顱術,於清除硬腦膜下血腫及挫碎糜爛腦組織後,應隨即探查額、顳葉腦內血腫,予以清除。如遇有清除血腫後顱內壓緩解不明顯,或仍有其他可疑之處,如腦表面挫傷、腦回膨隆變寬,捫之有波動時,應行穿刺。對疑有腦室穿破者,尚應行腦室穿刺引流,必要時須採用術中腦超聲波探測,以排除腦深部血腫。病情發展較急的病人預後較差,死亡率高達50%左右。對單純性腦內血腫,發展較緩的亞急性病人,則應視顱內壓增高的情況而定,如為進行性加重,有形成腦疝之趨勢者,仍以手術治療為宜。至於手術方法是採用開顱或是鑽孔沖洗引流,則應根據血腫的液態部分多寡而定,如果固態成分為多時,仍以手術切開徹底排出血腫為妥。有少部分腦內血腫雖屬急性,但腦挫裂不重,血腫較小,不足30ml,臨床症状輕,神志清楚,病情穩定,或顱內壓測定不超過3.33kPa(25mmHg)者,亦可採用非手術治療。對少數慢性腦內血腫,已有囊變者,顱內壓正常,則無需特殊處理,除非有難治性癲癇外,一般不考慮手術治療。  

病理改變

外傷性腦內血腫好發於額葉及顳葉,約佔全數的80%,常為對沖性腦挫裂傷所致,其次是頂葉枕葉,約佔10%,系因直接打擊的衝擊傷或凹陷性骨折所引起,其餘則為腦深部、腦幹小腦等處的腦內血腫,為數較少。血腫形成的初期僅為一血凝塊,淺部者周圍常與挫碎的腦組織相混雜,深部者周圍亦有受壓壞死、水腫的組織環繞。約4~5天之後血腫開始液化,變為棕褐色陳舊血液,周圍有膠質細胞增生,此時,手術切除血腫可見周界清楚,幾不出血,較為容易。嗣後,至2~3周時,血腫表面有包膜形成,內貯黃色液體,並逐漸成為囊性病變,相鄰腦組織可見含鐵血黃素沉著,局部腦回變平、加寬、變軟,有波動感,但臨床上已無顱內壓增高表現。  

臨床表現

腦內血腫的臨床表現,依血腫的部位而定,位於額、顳前端及底部的血腫與對沖性腦挫裂傷、硬腦膜下血腫相似,除顱內壓增高外,多無明顯定位症状或體征。若血腫累及重要功能區,則可出現偏癱失語偏盲、偏身感覺障礙以及局灶性癲癇等徵象。因對沖性腦挫裂傷所致腦內血腫病人,傷後意識障礙多較持久,且有進行性加重,多無中間意識好轉期,病情轉變較快,容易引起腦疝。因衝擊傷或凹陷骨折所引起的局部血腫,病情發展較緩者,除表現局部腦功能損害症状外,常有頭疼、嘔吐、眼底水腫等顱內壓增高的徵象,尤其是老年人因血管脆性增加,較易發生腦內血腫。

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