臨床生物化學/分析數據的正確評價與合理使用

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臨床生物化學

臨床生物化學實驗室數據的作用和有效使用
- 臨床生物化學實驗室的檢驗項目
- 標本的正確收集和保存
- 分析數據的正確評價與合理使用
- 臨床生物化學實驗室中計算機的應用
- 臨床生化檢驗醫師的崗位、職責與作用

臨床生物化學目錄

臨床醫生申請一個（組）生化實驗室檢驗項目，不外乎要求提供以下的信息：

⒈對疾病的診斷；

⒉判斷病情的嚴重程度及其發展；

⒊監測疾病的進程，對治療的反映提供指導，掌握藥物的濃度與副作用；

⒋併發症的監測；

⒌篩選病例－職業病、危險人群、流行病區疾病的普查或其他特定人群中進行；

⒍研究比較；

⒎為今後判斷健康狀態或病情發展建立一個基礎值。

為了正確評價與合理使用臨床生物化學實驗室各項分析的數據和結果，各個實驗室必須做到：

⑴對各個檢測項目分析方法的準確度、精密度、特異性、靈敏度與最小檢出限作出評價。

⑵提供適應自己實驗室的正常參考值。

前者涉及分析方法學的評價，後者牽涉有關正常值、參考值的基本概念。如參考值的建立、「健康」參考人群的選擇、參考範圍以及臨床判斷性水平（或限值）等一系列問題的正確理解和使用。這些已在第二十章中詳述和討論。此處僅作概括性的提示。

絕大多數臨床生物化學實驗室的報告為一系列測定數據，如何看待這些數據，合理地評價和有效地利用這些數據呢？

通常臨床醫生要求報告能回答兩個重要問題：①報告的結果是否屬正常範圍？②本次報告結果和前一次報告之間有無顯著意義？為此，首先要區分這一差異是否在分析變異範圍內，進一步要區分這一差異是否在生理變異或生物學變異範圍內，這樣，才能判斷有無臨床意義。

要回答第一個問題，首先要將測定結果與正常參考值作比較。判斷一個化驗結果是正常還是異常，最理想的方法是將病人在發病前（健康狀態時）的一系列基礎數據與發病後的數據相比較。這種用病人自身作為對照的方法，常可用於作選擇期手術的病人（如測定手術前後血漿尿素含量，血清酶的水平）等。在未建立這一制度前，只有採用從「健康」參考人群獲得的數據作參考值來進行比較。

在人群中，許多化學成分含量是常態分布的。但也有一些組分是呈偏態分布的，如血清膽紅素、鐵、尿素及鹼性磷酸酶等。由正常「健康」人群獲得的化學分析結果常用其平均數（X）或M值及其離散狀態標準差（SD）來表示之。數據的分布狀態見表22-1。

表22-1　健康人群中測定數據的正常分布情況

測定結果在平均值（X）±SD的範圍	結果出現的頻率（％）
X±1SD	68
X±2SD	95
X±3SD	99
X±4SD	99.9
測出結果（R）與平均值（X）之差R』	正常人獲得在此範圍結果的機率
2SD＜R』＜3SD	5％
3SD＜R』＜4SD	1％
4SD＜R』＜5SD以上	1‰或更小

應當理解，在此SD值包括了分析方法和生物學兩個方面的變異因素。

一般把「正常範圍」定在95％健康人群所分布的數值內（即在一常態分布的變數中，取X±2SD）。由於健康人群的結果尚有5％機率可以落在這一「範圍」之外，因此，「正常範圍」這一詞，嚴格來說是不太妥當的，容易引起誤解。為此，近年一些作者建議該用「參考值」、「參考範圍」來代替「正常值」及「正常範圍」。這種表示法避免了機械地把落在「正常範圍」的數值理解為一定是正常的，而所有在這一範圍之外的結果就一定不正常。

對於呈偏態分布的數據，可以經過適當的數字處理使之接近於常態分佈形式後，參照常態分布數據來對待。常用的有對數轉換法，即將每一個數值轉換為相應的對數值來作圖，使之呈常態分布，利用此對數值計算出X及SD值。最後又將數值轉換為相應的平均值，定為其「參考值」並定其上限和下限。

對參考值的建立和應用，還應注意幾點：①以上統計學處理是基於假定數據的分布是呈一定規律的。在多數情況下，也確是如此。假如對數據的分布狀態無法作出判斷時，可求助於其它統計方法的處理，其細節可參考專著。②有些數值會受不同年齡、性別和其它特徵的影響而有差異，依次對這些化學組分測定的結果，應和相似人群（同一年齡組、性別組及其它特徵相同）所測得的參考值比較。③參考值的上、下限可人為地加以選擇和判斷。選擇的依據和目的是為了盡量減少正常健康人群和疾病人群間的數值重疊。④為了臨床判斷病情和採取相應治療措施的需要，可以對某項目測定結果的數值制定一個「判斷有無臨床意義」的上限和下限，有人建議稱之為「臨床判斷水平」，這一限值可用以除外或確定某一臨床情況的存在與否，或提示將出現某一病理生理變化。「臨床判斷水平」（或限值）與「正常參考範圍」不是同一概念，但是在臨床使用中可以相互補充。

在實際工作中，每一個實驗室都有責任與臨床醫生密切合作，建立一個既實用又可靠的「參考值」和必要的「臨床判斷限值」。由於方法學和個體的生理差異，各個實驗室應制定適用於自己的參考值，並將這些參考值匯印成冊，供臨床醫生分析結果時使用。

現在，再來回答第二個問題：即兩次化驗的結果之間有無差異，以及這種差異有無顯著意義？

任何測定方法，不論操作如何嚴格細心，仍會有一定差異。例如，測定血清標本鉀濃度由同一人操作，使用同一來源的標本和相同的分析方法，反覆進行5次，測定結果可獲得如下數值：3.6、3.4、3.6、3.5、3.6mmol/L，統計處理得其平均值X為3.53，其標準差SD為0.089。

因此，臨床生物化學實驗室要有一定的質量保證制度，以便確定日常工作中分析結果的誤差程度。在進行質控標本分析時，要避免檢測者的主觀性。通過質控標本分析或方法評價實驗的數據可以獲得分析精密度的指標，通常以標準差（SD）來表示之。必須注意，這裡所用的SD值指僅由分析方法學帶來的變異。所以和前面提到的由於標本來自不同個體的人群所測得的化學成分結果的平均值及各個數值間的差異，是不同範疇的兩個概念。後者是用以建立參考值時用的平均值和SD值。參考值中的標準差主要來自被研究人群的生物差異（也包括分析方法帶來的精密度不足的差異）。可以簡單地認為：如果兩次標本的測定結果的差異落在分析精密度的3個SD之內，這種變化是沒有生物學意義的。因此，各個實驗室應通過質量控制保證制度，掌握本實驗室各個測定項目的分析精密度。

臨床醫生應了解實驗室分析方法中的精密度（即分析精密度）。通常以分析方法的變異係數（coefficient variation，CV值）來表示之。這樣，不致使自己對由於分析精密度不足帶來的化驗報告中無價值的變化而作出錯誤的判斷。

血清中某些化學成分的參考值分布範圍較寬，這部分地反映了：①個體間存在的生物學差異；②由於方法學的缺陷導致分析精密度的不足。

在建立一個參考值及參考範圍的過程中，可通過，①改進分析技術；②標本收集條件的標準化，而使參考範圍減小到最理想的程度。這樣才有可能減出最微小，但又是「顯著區別於正常標準」的變化。