中國臨床戒煙指南

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中國第一部臨床戒煙指南——《2007年版中國臨床戒煙指南(試行本)》(簡稱《指南》)於2007年12月發行。《指南》的出版發行標誌著中國控煙工作的專業化和學術化,強調了控煙工作是醫生職業責任中的一部分。《指南》概述了煙草依賴在世界、特別是在中國的流行情況。

目錄

前 言

2006年1月世界衛生組織(WHO)《煙草控制框架公約》(FCTC)在中國已經正式生效,其中第14條明確提出,每一締約方應考慮到國家現狀和重點,制定和傳播以科學證據和最佳時間為基礎的適宜、綜合和配套的指南,並應採取有效的措施以促進戒煙和對煙草依賴的適當治療。為了履行FCTC,推動中國的戒煙服務,特制定此指南。

中國有3.5億煙民,戒煙是整個控煙工作的有機組成部分,幫助吸煙者戒煙的策略具有十分積極的作用。戒煙的直接效應和間接效應都很明顯。首先,戒煙1年後,冠心病(CHD)死亡的危險性大約可以降低一半,且隨戒煙時間的延長而繼續降低。戒煙也可減少很多疾病的發病率及病死率,包括中風、外周血管性疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎以及胃和十二指腸潰瘍。任何年齡的人,戒煙後都可以改善健康狀況和生活質量。戒煙還有明顯的經濟效益。其次,戒煙可以減少周圍的人尤其是其家庭成員和同事的被動吸煙危害。而且,吸煙者戒煙的行為還會給其家庭、朋友、同事帶來示範作用,特別是影響青少年對吸煙的態度。所以,任何國家的控煙干預都應重視吸煙者的戒煙問題。

美國、加拿大和西歐一些已開發國家的吸煙率已經開始逐漸下降。根據美國羅得島州行為危險因素監測(BRFSS)資料,1998年該州的現在吸煙率與1988年相比,從26.0%下降到22.6%。其中,25歲以上人群的現在吸煙率在下降,但是,18~24歲年齡段人群現在吸煙率從21%上升到30%。所以,該州十年吸煙率的下降是由於成年吸煙者的戒煙,而不是開始吸煙人數的減少引起的。由此可知,促進戒煙而降低吸煙率是可行的。FCTC中明確規定了戒煙干預的內容。雖然在發展中國家,還存在著一些障礙使得戒煙干預不能廣泛有效地實施,但是隨著公約的推廣、生效,會督促各個國家逐漸將戒煙干預納入到控制措施中。

煙草是給人類健康造成威脅的罪魁禍首之一,醫生則擔負著保護人類健康權益的神聖職責,從這個角度來說,醫生與煙草是不相容的,控制煙草使用應該是醫生義不容辭的責任之一。然而,不幸的是在很多國家裡的許多醫生沒有把煙草控制當作他們職業責任中的一部分,取而代之的是,他們只是單純地治療因吸煙而引起的各種疾病。這種思維模式在一些缺乏濃厚控煙氛圍的國家中尤為有害,但在不少國家包括中國都司空見慣。作為醫生,首先是應該不吸煙。但在一些高吸煙率的國家,醫生甚至比一般的公眾吸煙更嚴重,成了控煙的反面典型,這與醫生的責任和形象明顯相衝突。

煙草是醫生職業生涯中面對的最大的可預防的致病因素,醫生幫助降低煙草危害最直接的方法就是幫助患者戒煙。研究顯示, 沒有接受治療的吸煙者每年戒煙的平均比例大約為2%,而臨床醫生簡潔的建議就會使戒煙6個月或6個月以上的人員增加2%。醫生勸導戒煙的效果與醫生勸導的程度或努力度成正比,3分鐘以下的簡短諮詢建議可使成效增加30%,3~10分鐘的簡短諮詢建議可使之增加60%,10分鐘以上的詳細諮詢建議可使之增加130%,如果再加上護理人員的協助,效果會更佳。醫生是幫助吸煙者戒煙的最佳人選,當患者就醫時,一個能以身作則拒絕煙草的醫生給患者提出的不要再吸煙的簡單忠告,就可能完全改變患者以後的吸煙行為。這樣的忠告比任何其他人的勸告及任何其他形式的宣傳教育都要有效得多。

本指南可供各級各專業臨床醫生特別是全科醫生,護士以及公共衛生醫師在自己的臨床或公共衛生實踐中使用。

第一章 吸煙對健康的危害和戒煙的益處

煙草流行情況

WHO比擬吸煙的危害猛於非典和海嘯。目前全世界吸煙人數約有13億,每年有490萬人死於煙草相關疾病,佔總死亡構成的1∕10,預計2030年該數目將升至1000萬,其中的700萬分布在發展中國家,佔總死亡構成的1∕6。煙草相關死亡目前已佔全球死因構成的第一位,到2025年其死亡總數將超過肺結核、瘧疾、生產和圍產期併發症及愛滋病的總和。

中國是世界上最大的煙草生產國、消費國和受害國,有3.5億煙民,每年死於煙草相關疾病的人數為100萬,超過因愛滋病、結核、交通事故以及自殺死亡人數的總和,佔全部死亡人數的12%,預計2020年將上升至33%。如果目前吸煙狀況得不到有效控制,與此相關的死亡2025年將增至200萬,2050年將升至300萬,從現在到2050年將有1億中國人死於與煙草相關疾病,其中一半將在中年(35~60歲)死亡,即損失20~25年的壽命。

中國目前共進行過三次關於吸煙的流行病學調查。第一次是1984年,翁心植教授組織領導了全國第一次吸煙的流行病學調查,開始了煙草控制的嶄新局面,引起了政府和人民的廣泛重視;1996年,楊功煥教授在全國30個省的145個疾病監測點的12萬多人群中領導開展了吸煙行為的流行病學調查,其結果受到國內外學術界的好評;2002年,開展了全國第三次吸煙的流行病學調查,結果顯示,當年我國15 歲以上人群吸煙率為35.8%,其中男性和女性吸煙率分別為66.0%和3.1%。

捲煙煙霧中的有害成分

捲煙煙霧是由4000多種化合物組成的複雜混合物,由存在於氣相中的揮發物和存在於顆粒中的半揮發物及非揮發物組成,其中氣體佔95%,如氮、氧、一氧化碳、二氧化碳及氫化氰類、揮發性亞硝胺、烴類、氨、揮發性硫化物、腈類、酚類、醛類等。另外5%為顆粒物,如煙焦油、尼古丁(煙鹼)等。在這些化合物中,尼古丁是引起成癮的物質,煙焦油、一氧化碳、氫氰酸、氨及芳香化合物等是主要的有毒物質,其中至少有69種為已知的致癌物。所有癌症死亡的原因,大約30%可歸因於煙草製品的使用。

吸煙與疾病的關係

1998年,劉伯齊教授、鈕式如教授、楊功煥教授在我國分別組織領導100萬死亡人群回顧性調查和25萬人群追蹤性調查。兩項調查均顯示,吸煙致死中COPD佔45%,肺癌佔15%,食管癌、胃癌、肝癌、腦卒中、CHD和肺結核各佔5%~8%。

吸煙是許多疾病的患病危險因素,煙草幾乎可以損害人體的所有器官,諸如心血管系統、呼吸系統、生殖系統、內分泌腺和皮膚等。與吸煙相關的疾病及病變包括高血壓、CHD、中風、消化性潰瘍、癌症(肺、唇、口、鼻、咽、喉、食管、胃、肝、腎、膀胱、胰腺和子宮頸)、COPD、哮喘、血栓閉塞性脈管炎、陽萎、主動脈瘤、周圍血管病、粒細胞性白血病、肺炎、白內障、克隆病、髖關節骨折、牙周病等。吸煙量越大、煙齡越長和開始吸煙的年齡越早,吸煙相關疾病和死亡的風險越大。由於吸煙造成的健康損害具有長期滯後性的特點,吸煙10年、20年甚至更長時間相關疾病才能出現,所以在疾病出現之前,吸煙者往往認識不到吸煙的危害。

戒煙的益處-早戒比晚戒好,戒比不戒好

各個年齡段戒煙均有益處。30歲以前戒煙能使肺癌的風險減少90%。戒煙5年後,由於吸煙所致的口腔和食管腫瘤風險的增加將減少一半。戒煙後心臟病風險的降低更為迅速,1年內吸煙所致的死亡就將減半,15年內絕對風險與從未吸煙者類似。吸煙使肺功能隨年齡降低的速度加快,戒煙能輕度升高肺功能,逆轉肺功能降低的速度。無論何時戒煙,戒煙者的壽命都將長於持續吸煙者。一項對英國男醫生進行的為期50年前瞻隨訪隊列研究發現,吸煙者與不吸煙者相比平均早死亡約10年,60、50、40或30歲時戒煙分別可贏得約3、6、9或10年的預期壽命。

所謂「早戒比晚戒好,戒比不戒好」,是指早戒者比晚戒者可增加更多的壽命年數,而戒煙增加的壽命年數都是「健康的生命年數」,另外,戒煙者與繼續吸煙者相比,在他們的生命中更少地伴有疾病和殘疾。

第二章 煙草依賴是一種慢性病-治療需要持久戰

WHO已將煙草依賴作為一種疾病列入國際疾病分類(ICD-10)(F17.2, 屬精神神經疾病),確認煙草是目前人類健康的最大威脅。 煙草依賴又稱尼古丁依賴,特點為無法剋制的尼古丁覓求衝動,以及強迫性地、連續地使用尼古丁,以體驗其帶來的欣快感和愉悅感,並避免可能產生的戒斷症状。吸煙成癮的實質就是尼古丁依賴。

尼古丁是1828年首次從煙草中提取出的一種生物鹼,原來被認為是煙草中特有的化學成分,近來研究發現,某些植物尤其是茄科植物體內也可以合成尼古丁。尼古丁極易由口腔、胃腸、呼吸道粘膜吸收。吸入的尼古丁90%在肺部吸收,其中1/4在幾秒鐘內即進入大腦。尼古丁對人體最顯著的作用是對交感神經的影響,可引起呼吸興奮、血壓升高;可使吸煙者自覺喜悅、敏捷、腦力增強、減輕焦慮和抑制食慾。大劑量尼古丁可對植物神經、骨骼肌運動終板膽鹼能受體及中樞神經系統產生抑制作用,導致呼吸肌麻痹、意識障礙等。長期吸入可導致機體活力下降,記憶力減退,工作效率低下,甚至造成多種器官受累的綜合病變。尼古丁的最大危害就在於成癮性,吸煙者一旦成癮,每30~40分鐘就需要吸一支煙,以維持大腦尼古丁穩定水平,當達不到這一水平時吸煙者就會感到煩躁、不適、噁心、頭痛並渴望補充尼古丁,感覺似乎與鴉片毒品無異。

尼古丁依賴具有藥物成癮的全部特徵。WHO專家委員會將藥物成癮正式定義為:「由於反覆使用某種藥物所引起的一種周期性或慢性中毒狀態」,具有以下特徵:(1)有一種不可抗拒的力量強制性地驅使人們使用該藥物,並不擇手段去獲得它;(2)有加大劑量的趨勢;(3)對該藥的效應產生精神依賴並一般都產生軀體依賴;(4)對個人和社會都產生危害。所謂軀體依賴,又稱生理依賴,即反覆使用依賴特性藥物,一旦停止用藥,將發生一系列具有特徵性的、令人難以忍受的症状與體症。吸煙者戒煙後出現煩燥不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食慾增加等均為停止吸煙後的戒斷症状。精神依賴,又稱心理依賴,俗稱「心癮」,表現為對藥物的強烈渴求。用藥後出現欣快感和鬆弛寧靜感,可以滿足心理需要,停藥後會產生難以忍受的痛苦和折磨,只得繼續使用藥物。

煙草依賴是一種明確界定的神經精神疾病,從煙草中反覆攝取尼古丁會導致大腦的神經通路發生變化,從而在戒煙時會產生強烈的吸煙的慾望,這種慾望會削弱甚至摧毀戒煙的決心。煙草依賴的確切機理尚不清楚,有證據顯示與α4β2尼古丁乙醯膽鹼受體上調和多巴胺能通路發生功能性改變有關。

煙草依賴的原因與社會環境、心理因素和遺傳因素都有密切的關係,而且互為因果。社會因素方面:煙草製作成為捲煙以後,成為了一種容易獲得的消費品。由於煙草的價格便宜,隨著經濟收入的增加,人們可獲得性進一步提高,成為煙草濫用的重要原因。家庭中父母的行為往往是子女模仿的目標,研究表明,生活在父母吸煙中的家庭的孩子,長大後吸煙率高於不吸煙家庭的子女。同伴影響和社會壓力,使缺乏自信和生活能力的青少年容易成為吸煙者,把吸煙和獨立使用成癮物質當作成熟的標誌;吸毒者多數也是在同伴的影響下,開始從吸煙走上吸毒道路的。心理因素方面:Eysenck的研究發現吸煙者外向性格居多,且外向程度與吸煙量成正比。我國的另一項研究也發現,有神經質傾向的個體吸煙率較高。另外,煙草依賴還與遺傳因素有關,吸煙開始、持續、依賴、吸煙量以及戒煙行為均受遺傳因素的影響。

煙草依賴是一種慢性高複發性疾病。只有少數吸煙者第一次戒煙就完全戒掉,大多數吸煙者均有戒煙後復吸的經歷,需要多次嘗試才能最終戒煙。煙草依賴的治療是一個長期過程,需要持續進行,在這個過程中應強調心理支持和建議的重要性。醫生要幫助每個吸煙者朝著戒掉最後一隻煙的目標努力,每次至少解決吸煙者戒煙過程中的一點問題。

第三章 干預措施

在幫助吸煙者戒煙之前,應首先了解戒煙者戒煙的通常模式(圖1)。Prochaska和Diclemente採用該模式描述了戒煙的一系列階段,在不同階段吸煙者對問題的看法和認識是不同的,所以對處在不同階段的吸煙者應採取不同的干預措施。

在這一模式中,處于思考前期的人不想戒煙;隨著對吸煙危害性認識的增強,吸煙者會進入思考期,這一階段的吸煙者往往處於進退兩難的境地,一方面認識到應該戒煙,另一方面仍與煙難以割捨;經過長期的思考,吸煙者將進入準備期,處於準備階段的人開始計劃戒煙;接著他們把戒煙付諸實施,即進入了行動期;緊隨著行動期的是維持期,在這一階段戒煙的行為得到鞏固;如果這種鞏固不能維續下去,吸煙者將進入復吸期,再次回到思考期或思考前期。如果維持期持續下去,他們將戒煙成功。

戒煙過程中要對吸煙者吸煙狀況進行篩查。當醫生詢問患者吸煙狀況並對其戒煙願望進行評估後,才能根據吸煙者的具體情況提供恰當的治療方法。目前國外常用5A法幫助吸煙者戒煙,或者用5R法增強吸煙者戒煙動機,增加戒煙願望。下圖(圖2)是識別吸煙狀況的簡要流程圖,主要針對的三類人群為(1)願意戒煙的吸煙者;(2)不願意戒煙的吸煙者;(3)曾吸煙者。以下將分別進行闡述。

第一節 對願意戒煙的吸煙者-5A法幫助戒煙

對於願意戒煙的吸煙者採用5A法進行治療,即「詢問(ask)、建議(advice)、評估(assess)、幫助(assist)和安排隨訪(arrange)」。

第一步 詢問 了解患者是否吸煙

執行問診制度,保證每個患者就診時,醫生都能詢問其基本情況並將其煙草使用情況記錄下來,最好使用統一的記錄系統。對於從不吸煙或已戒煙多年的成年人,以及病歷上已清楚記錄吸煙情況的患者,沒有必要進行重複評估。

具體來講,醫生要詢問患者是否吸煙並將答案記錄在病歷中。對於吸煙的患者,要詢問他們對尼古丁的依賴程度及其對戒煙的興趣。上述信息對於有效地進行戒煙治療非常必要。尼古丁依賴性評分表見表1。

第二步 建議 強化吸煙者的戒煙意識

強化吸煙者的戒煙意識,就是要用一種清晰的、強烈的、個性化的方式,勸說每一位吸煙者戒煙。

第一點:告訴吸煙者「毫不猶豫地」戒煙!應該以清楚的言語告訴吸煙者戒煙以及戒煙的時間。例如:您從現在就應該開始戒煙,要完全戒掉,而不能只是減少吸煙的量。

第二點:強調戒煙的重要性!煙草使用不僅是一個最能有效預防的病因,而且也是影響疾病預後的主要因素。應該與吸煙者交流戒煙的重要性。例如:戒煙是你恢復健康的最重要的一步。

第三點:告知吸煙者為什麼應該戒煙!結合吸煙者的病史和症状,以及被動吸煙對吸煙者的孩子和家庭的危害等,告知吸煙者為什麼應該戒煙。例如,如果吸煙者患有除煙草之外無其他原因可解釋的慢性咳嗽,則應告訴吸煙者,「我認為您的咳嗽是吸煙所致。如果您戒煙,咳嗽將會得到改善。」下面列舉了一些戒煙的理由,在勸說吸煙者戒煙時可以提及。

戒煙的理由:(1)對無症状吸煙者的戒煙理由:吸煙使人易患各種疾病;吸煙對於您家人和周圍的人來講是一件令人討厭的事;如果戒煙,您的健康狀態將會得到改善;禁煙的場所越來越多;如果戒煙,您對食物的味覺和嗅覺會得到改善;如果戒煙,你將可能對每件事情都充滿信心。(2)對於吸煙者而言,為什麼吸煙是患病的危險因素:如果吸煙者同時患有高血壓和高膽固醇血症,他們發生動脈硬化、缺血性心臟病、腦梗塞以及其他疾病的風險將更增加。如果有癌症或其他吸煙相關疾病家族史的患者吸煙,同類疾病發生的危險將會增加。(3)對於患有疾病和具有症状的吸煙者的戒煙理由:今天看到的下列症状都可能與您吸煙有關:咳嗽和粘痰、呼吸短促、臉色差、清晨虛弱、刷牙時感覺噁心、胃痛、食慾下降等。(4)對於年輕吸煙者的戒煙理由:對您來講,現在的年齡戒煙比較容易;吸煙使您的呼吸和衣服的味道很不好聞,而且使您的牙齒變黃;吸煙還要花錢;吸煙對您的運動能力有影響;吸煙不再被社會所接受。(5)對於懷孕女性吸煙者的戒煙理由:吸煙可以減輕胎兒體重;吸煙可以導致流產、早產或死胎;吸煙可以增加嬰兒猝死症候群發生的危險。(6)有未成年孩子的吸煙家長的戒煙理由:吸煙能增加孩子呼吸道感染(肺炎、支氣管炎等)的機率;吸煙為您的孩子樹立了不良榜樣;停止吸煙有助於改善您家庭成員的健康狀態。(7)老年吸煙者的戒煙理由:即使在您這個年齡,戒煙也可以減少發生缺血性心臟病、癌症等疾病的危險;如果戒煙,您呼吸中的煙草味道將會消失,您的孫子可能會更願意和您玩。(8)女性吸煙者的戒煙理由:吸煙刺激皮膚使皺紋增加;如果戒煙,您的皮膚將會變好;吸煙可加速骨質疏鬆;吸煙可引起不孕。

第三步 評估 明確吸煙者戒煙的意願

在第二步時,醫生在嘗試強化吸煙者的戒煙意識。而這一步則要了解在強化吸煙者的戒煙意識方面的成效,以及吸煙者是否決心戒煙。可以詢問諸如以下這些問題:「您希望嘗試一下戒煙嗎?」或「對於戒煙這一問題,您有什麼想法?」

對於那些已經決定戒煙的吸煙者,可以進行第四步,對吸煙者的戒煙努力提供具體的支持。另一方面,對於那些還沒有決定戒煙的吸煙者,不能強迫他們戒煙,應提供動機干預,具體詳見5R方法,在此過程中要避免爭論。

第四步 幫助 幫助吸煙者戒煙

1、 幫助吸煙者樹立正確的觀念

2004年中國疾病預防控制中心對天津等六個省會城市調查3650名醫生,發現男性醫生吸煙率為45.8%,有23.9%的內科醫生不了解吸煙是心血管的致病因素之一,97.4%的醫生不了解尼古丁替代療法,4.9%的醫生不知道吸煙可導致肺癌,只有7.1%的醫生幫助吸煙者制定戒煙計劃。上述結果表明中國男性醫生吸煙率高,控煙能力缺乏。醫生首先要樹立正確的觀念,才能幫助吸煙者正確認識吸煙的危害和戒煙的益處,糾正偏見。醫生應向戒煙者闡明煙草危害、戒煙益處以及戒煙的方法和原理,應根據戒煙者的知識層次和文化背景,與之討論控煙的政策、法規、措施以及煙草經濟等方面的問題。這些討論有助於吸煙者與醫生的良好配合,提高戒煙率。

2、 審查戒煙的理由

為幫助已經決定戒煙的吸煙者成功戒煙,鼓勵吸煙者具有挑戰精神是非常重要的。為了達到這一目的,應讓吸煙者再次堅定渴望戒煙的理由。

可要求吸煙者主動列出吸煙對於吸煙者的「好處」和壞處、戒煙的「壞處」和好處以及繼續吸煙和戒煙的原因,越具體越好,並由吸煙者保存,目的就是讓吸煙者認清矛盾,做出決定。這一過程可以增加吸煙者的戒煙願望,在以後戒煙過程中遇到困難失去勇氣時可以獲得鼓勵。

3、讓吸煙者觀察自己的吸煙類型

為了有效地準備開始戒煙,應告知吸煙者關注自己的吸煙行為並進行記錄,也就是讓吸煙者記吸煙日記。記錄吸煙者每次吸煙的時間,吸煙的場所以及吸煙者當時的心情等。至少要連續記錄2~3天,最好記錄1周。通過對吸煙行為進行觀察,吸煙者可以了解自己的「吸煙特點」,即在什麼時間和什麼場合吸煙?了解這些特點有助於為吸煙者設計出個性化的維持戒煙方案。

4、確定開始戒煙的日期

對於已經決定戒煙的吸煙者來講,最重要的一步是讓吸煙者選擇一個具體的開始戒煙日期。這個日期應該被確定在至少1周或2周的準備期後,但如果吸煙者想立刻戒煙,也應該尊重其意願。此外,當確定開始戒煙的日期時,要考慮以下因素:(1)選擇一個吸煙者心理上放鬆、沒有精神或時間壓力的時候開始戒煙,例如選擇吸煙者的工作負擔已經減輕了的時候。(2)選擇吸煙者不上班的時候開始戒煙(特別是在開始戒煙後大約一周的時間裡吸煙者可以不上班)。(3)由於飲酒時再次吸煙的危險較大,所以要避免選擇飲酒機會較多的日期開始戒煙。這些時間包括年終聚會、新年聚會、歡迎宴會、告別宴會和其他社會活動等。(4)可以選擇一個對吸煙者來講具有特殊意義的日期作為開始戒煙的日期,例如,自己的生日或家庭成員的生日,結婚紀念日,世界戒煙日等。可以推薦的其他時間包括吸煙者搬家、換工作、新的一年的開始、一個月的開始時間等。

5、創造一個有助於吸煙者戒煙的環境

為幫助吸煙者自然地在其生活中不再吸煙,要告知吸煙者如何創造一個較容易戒煙的環境。

為開始這項工作,吸煙者應通知配偶、家庭成員、朋友、同事和其他密切接觸的人,自己已經戒煙了,使他們明白自己想戒煙的願望並能夠配合。鼓勵吸煙者告知家人、朋友、同事等盡量剋制在自己面前吸煙,要求他們不要邀請自己外出飲酒。其次,吸煙者要通知周圍的人,如果有人也想開始戒煙,可以組成一個戒煙小組,彼此交換信息、互相鼓勵。

戒煙前應該給吸煙者的一些忠告還包括:不要存留捲煙,要將總是捲煙繚繞的環境變成一個沒有捲煙的環境;在過去總是吸煙的地方和場合放置一些警示牌,例如「起床時不要吸煙」、「飯後不要吸煙」等。增加不能吸煙的時間和場所;當特別想吸煙時,試著忍耐幾分鐘不吸煙。對那些迫不及待要吸煙的人也可以試試想像訓練;用煙草替代物來釋放壓力,因為以往吸煙者的手和嘴每天都會很多次重複吸煙的動作,戒煙之後一般不會立即改掉這個習慣性動作,所以可選擇一些替代品來幫助克服,如口香糖、牙籤等可針對嘴上的習慣,鉛筆、勺子、咖啡攪拌棒等可針對手上的習慣;開始戒煙的前一天,吸煙者要扔掉所有保留的煙草產品、打火機和其他吸煙用具。

6、回顧以往的戒煙經歷

建議吸煙者認真回顧自己以往戒煙的經歷,並從中找出哪些是對自己有幫助的,哪些是導致復吸的原因,以便在這次的戒煙過程中汲取經驗教訓。

7、對面臨的挑戰要有思想準備

要告訴吸煙者在戒煙過程中會遇到的挑戰。比如,在戒煙的頭幾個星期會出現戒斷症状、戒斷症状產生的原因有哪些、戒斷症状的強度因人而異、戒斷症状在戒煙的第1~3周內最明顯、對捲煙的心理依賴會持續很長時間,等等。

8、簽一份戒煙協議

建議吸煙者與自己簽一份戒煙協議,並留一份給支持者,這樣不僅可以獲得他人的鼓勵,還可以讓人予以督促,使戒煙更容易成功。

9、選擇適當的戒煙方法

讓吸煙者自己選擇採用「逐漸減量法」或「突然停止法」。「突然停止法」雖然在戒煙的頭兩個星期會出現一系列不適症状,但由於戒煙藥物的使用,不適症状會明顯減輕。而「逐漸減量法」由於持續時間較長,往往不容易堅持,而且一部分選擇「逐漸減量法」的吸煙者其實是為自己不想戒煙找借口,所以建議最好採用「突然停止法」。

10、鼓勵使用戒煙藥物

除特殊情況外,應鼓勵使用戒煙藥物。同時,要向吸煙者強調戒煙藥物雖可幫助吸煙者戒煙成功,但戒煙過程中的意志力仍是必須的。

11、控制吸煙者持續的吸煙慾望

吸煙者開始戒煙後將會持續經歷強烈的煙癮。口腔會感覺空蕩蕩的,手會感覺被忽視,而且在大腦還未開始思維之前,手就伸向了捲煙。在這種情況下,需要告知吸煙者控制這種持續的吸煙願望的方法,包括:(1)改變吸煙者的行為類型:也就是要改變與吸煙密切相關的吸煙者的生活行為類型。例如:清晨改變吸煙者的行為順序,洗漱、吃早飯等、讓吸煙者不喝咖啡或酒精飲料、飯後迅速從座位上起來等。(2)改善吸煙者的環境:要改變那種能為吸煙者提供吸煙機會的環境,以防止慫恿吸煙者吸煙的情況出現。例如:扔掉所有煙草製品、打火機、煙灰缸和其他吸煙用品、遠離吸煙者、避免停留在很有可能使吸煙者想吸煙的地方,如避免到酒吧之類的地方。(3)建立一些補償行為:吸煙者可以借用一些煙草替代物,例如飲水或茶、咀嚼干海藻或無糖口香糖、進行深呼吸、刷牙、散步等。告訴吸煙者可選擇一種或幾種對自己有效的方法,以便能夠應付持續的吸煙慾望。

12、處理戒斷症状

戒煙後血液中尼古丁濃度減低,加上心理上和行為習慣的原因會出現渴望吸煙、頭暈目眩、胃部不適、便秘、緊張、易激惹、注意力不能集中、抑鬱及失眠等症状,醫學上稱之謂戒斷症状群。這些症状在戒煙後2~3周後可迅速消失。需要告知吸煙者尋找解決戒斷症状的方法,並強調這些症状只在戒煙的早期出現,戒煙成功後,不僅這些症状會消失,而且還會感覺自己比戒煙前更輕鬆,更充滿活力。以下是針對吸煙者的主訴可以採取的相應措施:

「我一直有吸煙的慾望」:諸如飲水喝茶,或咀嚼干海藻或無糖口香糖的替代行為可以有效。

「我感覺易激動,不能平靜」:鼓勵吸煙者慢慢地深呼吸,感覺緊張的肌肉漸漸鬆弛;散步或適度鍛煉這些補償行為也可以有效。

「我不能夠集中精力」:在開始戒煙後讓吸煙者減少工作負擔1周,以便釋放壓力。

「我頭疼」:讓吸煙者做深呼吸,並在睡覺時抬高雙腳。

「我感覺身體疲乏,而且總想睡覺」:讓吸煙者得到充分的睡眠,並且建議吸煙者午睡、適度鍛煉、洗熱水澡、用干或濕毛巾擦拭全身。

「我不能睡覺」:告知吸煙者避免飲用含咖啡因的飲料,適度鍛煉,用溫水洗澡。

「我開始便秘了」:讓吸煙者大量飲水。

「我總想吃東西」:可以多吃一些蔬菜水果進行替代,多喝水,但不要吃巧克力等高能量的零食,以防發胖。

13、給自己一些適當的獎勵

在戒煙的過程中,每取得一次小小的勝利,都可以給自己一點獎勵,這樣可以時刻督促自己取得最終的勝利。

14、處理容易使吸煙者復吸的危險情況

吸煙者戒煙時,其吸煙的衝動並沒有消失。經常可以看到,正在戒煙的人與同事飲酒時,當被問到是否想「抽一根煙」 時,他們的手就已經下意識地伸出去接煙了。因為有些人很難抵禦煙的誘惑,所以要求吸煙者觀察自己的吸煙習慣,要告訴吸煙者事先準備好有針對性的對抗措施,以應對可能再次吸煙的情況。可能再次吸煙的危險情況包括:當吸煙者在工作和人際關係方面感覺不安時;心情抑鬱時;外出飲酒時;戒煙者看到有人正在吸煙時。

15、提供輔助材料

應該免費給吸煙者提供戒煙輔助材料。輔助材料應言簡意賅、通俗易懂,並保證可讀性和趣味性。如果有條件,可以根據吸煙者的年齡特點和教育程度設計多種版本,以便更具針對性。在下一次就診時,可詢問他們閱讀材料的情況,考慮是否補充提供其它相關材料。

16、提供電話諮詢

如果有條件,最好能提供電話諮詢,這樣吸煙者可及時獲得幫助支持。

第五步 隨訪

吸煙者開始戒煙後,應安排長期隨訪,隨訪時間至少6個月。近期的隨訪應頻繁,安排在戒煙日之後的第一個星期、第二個星期和第一個月內,總共隨訪次數不要少於6次。隨訪的形式可以要求戒煙者到戒煙門診複診,或通過電話了解其戒煙情況。在隨訪時,應鼓勵每個戒煙者就以下問題進行主動討論:(1)戒煙者是否從戒煙中獲得了益處;獲得了什麼益處,如咳嗽症状減輕、形象改善、自信心增強等;(2)在戒煙方面取得了哪些成績,如從戒煙日起完全沒有吸煙、戒斷症状明顯減輕、自己總結的一些戒煙經驗,等等;(3)在戒煙過程中遇到了哪些困難,如煩躁、精神不集中、體重增加等;如何解決這些困難;(4)戒煙藥物的效果和存在的問題;(5)在今後可能遇到的困難,如不可避免的吸煙誘惑、戒煙意識的鬆懈等。

1、稱讚吸煙者戒煙成功

對於已經確定了戒煙日的吸煙者,當他們來進行下一次檢查時,必須要證實他們的戒煙狀態。可以詢問他們:「自上次見到你後,你戒煙的情況如何?」

對於所有戒煙者,應給予鼓勵,並根據不同情況給予相應的指導:(1)對自戒煙日後完全不吸煙者給予祝賀和鼓勵;(2)對偶爾吸煙者,應告訴他已經獲得了巨大成功,在漫長的戒煙過程中偶爾吸煙的現象是正常的,經過努力,最後的一兩支煙一定能夠完全戒掉;(3)對還沒有戒煙的吸煙者,應該詢問他們失敗的原因,以及對他們來講,怎樣做更容易戒煙。嘗試過戒煙但最後失敗了的吸煙者,往往都說他們的失敗是因為「我的意志力差,對我來說,戒煙似乎是不可能的。」「當我試著戒煙時,我心裡的壓力好像增加了。」「我沒法抵禦吸煙的慾望」等。對於這些情況,推薦的方法是消除吸煙者對戒煙過程中遇到的這些障礙的焦慮和注意。對於那些想再次戒煙的吸煙者,可通過幫助他們選擇一個新的開始戒煙日,並予以鼓勵。(4)復吸的吸煙者中,有些人認為他們重新吸煙,他們是失敗者。這些吸煙者視戒煙為畏途,感到失去了再次戒煙的勇氣。事實上,吸煙者的再次吸煙並不代表他們是失敗的,而是一次有價值的學習機會。因此應向這些吸煙者解釋清楚,在戒煙過程中重新吸煙是一個普遍現象,多數已經成功戒煙的吸煙者都經歷過三四次復吸的經歷。此外,還要鼓勵他們把這次失敗視為再次努力挑戰戒煙的一次經驗。在吸煙者再次面對挑戰、準備戒煙的過程中,要與其討論能夠幫助他們避免再次吸煙的措施。對那些面對戒煙挑戰的吸煙者和實施戒煙治療的醫生來講,最重要的一點就是絕不放棄努力。

2、證實吸煙者的戒煙療效

如果戒煙持續一段時間而沒有吸煙,吸煙者將會在身體和精神兩方面都感覺到振作和精力充沛,這就是所說的來自成功戒煙的自信。放棄吸煙可以改善健康和身體狀況。對吸煙者來說,戒煙的主要效應可概括如下:「它可以改善我的不適症状和身體狀況」、「它可以使我感覺更有信心,幫助我繼續前進」、「它降低了我患病的危險」、「它有助於我周圍人的健康」等。可以通過比較吸煙者戒煙前後的精神和身體狀況來證實戒煙的療效。戒煙的主要療效包括:咳嗽和粘痰消失;呼吸比以前見好;醒來時感覺精力充沛;能夠感覺到食物的香味,而且味覺似乎也更好了;胃口感覺比以前好,而且食慾也增加了;皮膚看上去好多了;散步時不再氣喘吁吁了;口腔異味已經沒有了;唱歌時聲音較以前有力了;不再把錢浪費到捲煙上了;不再擔心其他人會對我吸煙感到厭煩了;衣服上和家裡不再有煙味了;感覺現在我對做任何事都充滿信心,等等。

3、對沒有再次吸煙者的忠告

已經成功戒煙的吸煙者,有時在不經意中莫名其妙地再次開始吸煙。在這種情況下,要詢問吸煙者有關讓他完全沒有信心抵禦煙癮的情形。換句話講,就是要詢問吸煙者與吸煙有關的一些危險因素。然後要告訴吸煙者如何排除這些因素的影響,以及解決這些問題的方法。尤其要告訴吸煙者對戒煙後的第一個月應該特別關注,在這一階段要努力避免可能引起再次吸煙的環境,例如避免到提供酒精飲品的場所、避免疲憊、避免出現工作壓力等。在吸煙者沒有信心堅持戒煙的情況下,若找出能避免上述情況的辦法,可增強戒煙的信心。

4、提醒持續戒煙的患者,防止復吸

如果患者堅持沒有吸煙,並不意味著患者確信:「我不會再吸煙了。」要提醒他們防止復吸。方法包括:時時想到煙的危害;牢記促使戒煙的原因及其在戒煙時所起的作用;回想戒煙以來感覺是多麼的良好;從持續戒煙至今的事實中感受到自信;鼓勵周圍的人戒煙。

第二節 對於不願意戒煙的吸煙者-5R法增強戒煙動機

可採用5個R的干預措施,即相關(Relevance)、風險(Risks)、益處(Rewards)、障礙(Roadblocks)、重複(Repetition),來動員不願意戒煙的吸煙者,增強其戒煙動機。

相關:要盡量幫助吸煙者懂得戒煙是與個人密切相關的事。如果能結合吸煙者的患病狀態、患病危險性、家庭或社會情況(如家裡有小孩)、健康問題、年齡、性別、及其它重要問題(如以往的戒煙經驗,個人造成的戒煙障礙等),效果會更好。

風險:應讓吸煙者知道吸煙可能造成的對其本人的短期和長期的負面影響以及吸煙的環境危害。可以提出和強調與吸煙者本人具體情況相關的風險,並著重強調吸低焦油/低尼古丁的捲煙或其它形式的煙草(如無煙的煙草、雪茄和煙斗)並不能減少這些風險。

益處:應當讓吸煙者認識戒煙的潛在益處,並說明和強調那些與吸煙者最可能相關的益處,如:促進健康;增加食慾;改善體味;節約金錢;良好的自我感覺;家裡、汽車內和衣服上氣味更清新;呼吸也感到更清新;不再擔心戒煙;為孩子樹立一個好的榜樣;養育更健康的嬰兒和孩子;不再擔心吸煙會影響別人;身體感覺更舒服;在體育活動中表現更出色;減少皮膚皺紋或皮膚老化等。

障礙:醫生應告知吸煙者在戒煙過程中可能遇到的障礙及挫折,並告知吸煙者如何處理。

重複:每遇到不願意戒煙的吸煙者,都應重複上述干預。對於曾經在戒煙嘗試中失敗的吸煙者,要告知他們大多數人都是在經歷過多次戒煙嘗試後才成功戒煙的。

第三節 曾吸煙者-防止復吸

大多數復吸發生在戒煙後不久,也有少數人在戒煙數月甚至幾年後出現復吸。防止復吸是戒煙過程中非常重要的環節,除前面已經提到的方法外,可以採取初級的(簡單的)或者規範的(強化的)方案。

一、防止復吸的初級方案

每一次與最近剛戒煙成功者見面時,都需要實施這些干預。對於每一個不再復吸的前吸煙者,我們都要表示祝賀並給予強烈的支持,從而使其完全抵制吸煙。對於一個最近剛戒煙的吸煙者,可使用設計好的一些開放式提問來維持戒煙狀態(如戒煙對你有何益處?)。醫生應當鼓勵吸煙者積極討論以下幾個問題:從戒煙中得到的好處,包括潛在的健康方面的好處;在戒煙中取得的成功經驗,如完全停止吸煙的時間,戒斷症状的減輕等;所碰到的或預料到的妨礙戒煙的問題,如壓抑、體重增加、酗酒或家庭內其他人吸煙等。

二、防止復吸的規範方案

在實施防止復吸的規範方案期間,吸煙者需要識別那些可能不利於他(或她)成功戒煙的因素。他們可能報告的問題及可採取的相應對策如下:

(1)缺少支持:可以安排隨訪或電話訪視,幫助吸煙者尋找其周圍存在的支持力量,介紹他們參加可以提供戒煙諮詢或支持的組織,如戒煙門診。

(2)心情不好或憂鬱:可以說一些鼓勵的話,給予治療藥物,或轉診給戒煙專家。

(3)強烈或持續的戒斷症状:繼續提供戒煙諮詢,分析戒斷症状的原因;延長戒煙藥使用時間或增加(或聯合)藥物治療。

(4)體重增加:建議規律運動,強調健康飲食,反對嚴格節食。使吸煙者確信戒煙後體重增加是正常的,但也是可以自我控制的,不會太嚴重。採用可延緩體重增加的藥物,如鹽酸安非他酮緩釋片。

(5)精神萎靡不振或時常感到飢餓:加以安慰,告訴他們這種感覺是常見的、也是自然的反應。要進一步調查吸煙者確實沒有沉溺於周期性的吸煙,建議自我獎勵,強調開始吸煙(即使只是聞一下)也將增加吸煙的慾望,使戒煙變得更困難。

戒煙後預防複發是戒煙最大的挑戰,除識別那些可能不利於成功戒煙的因素外,還要以治療慢性病的心態治療戒煙,否則會減少治療戒煙者的熱忱,會使吸煙者對戒煙絕望,甚至望之卻步。可建立戒煙熱線諮詢,回答關於戒斷症状的問題,藥物治療的副作用並討論臨床症状。也可考慮長時間或聯合用藥,緩解那些突出的、或持續時間過長的戒斷症状。

總之,煙草依賴是一種值得積極治療的慢性疾病,需要反覆干預。目前我們已有一些可使煙草依賴者擺脫成癮甚至永久戒除的有效治療方法。至今為止還沒有任何其他臨床干預措施像干預吸煙那樣,能夠如此有效地減少疾病的發生、防止死亡和提高生活質量。

寫作組成員

王 辰 肖 丹 孫永昌 黃克武 支修益 姜 垣

專家組成員:

楊功煥 姜 垣 楊 焱 王 辰 肖 丹 孫永昌 黃克武 崔小波 胡大一

洪紹光 支修益 康 健 姚婉貞 童朝暉 林英翔 沈霜紅 陳 航 翁心植

秘書組:

肖 丹 景 行 禇水蓮 孫風貴

工作單位:

1世界衛生組織煙草或健康合作中心北京呼吸疾病研究所 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

2 中國疾病預防控制中心控煙辦公室

3 北京大學第三醫院呼吸內科

4 北京大學人民醫院

5 中國醫科大學呼吸疾病研究所

6 首都醫科大學

7 首都醫科大學附屬北京安貞醫院

8 首都醫科大學肺癌診療中心 首都醫科大學宣武醫院胸外科

9 中國癌症基金會控煙與肺癌防治工作部

10 中國控制吸煙協會醫院控煙專業委員會

11 美國癌症協會駐華代表處

(世界衛生組織煙草或健康合作中心供稿)

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