糖皮質激素依賴性哮喘
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概述
目前公認糖皮質激素是控制炎性介質唯一有效的措施，也是治療支氣管哮喘最有效的藥物。糖皮質激素依賴性哮喘(SD)是指哮喘對糖皮質激素（GC）的治療有效，但當GC減少至某一劑量時哮喘即複發，必須長期使用一定量的口服激素才能控制症状的一類哮喘。由於長期應用口服激素會出現骨質疏鬆、向心性肥胖、易感染、影響生長發育等嚴重副作用，使得部分患者治療依從性差，哮喘症状容易複發，容易出現併發症，多年來，國內外學者努力尋求各種有激素樣作用，而少激素副作用的藥物和方法，以期替代激素抑制或減少激素用量，這就是所謂的「激素節制療法」。
患病率
目前對SD哮喘尚缺乏發病率的統計資料，但在臨床上並不少見，估計能夠占哮喘患者的10%左右。
發病機制
SD哮喘的發病機制仍不清楚，有些人認為患者可能存在體內GC代謝過快，或GC吸收障礙，部分患者激素受體缺陷或異常，產生原發性激素抵抗，也有可能是細胞功能缺陷，使用激素不能一直單核細胞核T淋病細胞因子的產生和釋放以及B細胞介導的抗原抗體反應，從而產生更多活化的T淋巴細胞和B細胞
臨床表現
SD患者一般哮喘病史較長，有糖皮質激素減量到某一劑量哮喘複發的病史，患者可因長期應用糖皮質激素而出現滿月臉、水牛背、骨質疏鬆、皮膚痤瘡等表現，患者年齡在40歲以上，非特應性哮喘，有哮喘家族史和吸煙史，有慢性鼻炎和鼻息肉是成人SD發生的高危因素。
診斷
一般認為每日至少應用相當於口服潑尼松5mg以上劑量才能控制症状，並且持續一年意思是的哮喘可診斷為SD哮喘。也有人認為口服潑尼松應在10mg以上才可診斷。
西醫治療
在開始治療前需要明確SD診斷，除外一些潛在的導致GC治療不敏感的因素，比如患者治療的依從性差，不遵守治療方案，或引起哮喘加重的刺激因素未除外，比如室內過敏源、職業性致敏因素，或者存在潛在的哮喘加重因素。此外還需要除外一些類似SD哮喘疾病。SD哮喘患者治療方法較多，效果較為滿意，但迄今尚沒有一種方法可以完全取代激素的地位和作用，某些方法因價格昂貴，或技術性強，臨床實行有一定難度。由於SD哮喘對GC治療敏感，故在用大劑量GC治療症状緩解後，應堅持最低GC維持量治療，並與下列藥物合用以減少GC的用量，減少和避免GC的副作用以及其他一些併發症。
1.延長GC清除的藥物 目前發現大環內酯類抗生素比如紅霉素、阿奇黴素等不僅有抗菌作用，對哮喘慢性氣道炎症也具有一定的抗炎作用，抑制支氣管粘液腺的分泌，降低茶鹼清除率，延遲皮質激素的排泄，刺激腎上腺從而誘發類固醇，故可能有助於治療道病變，對於難治性哮喘可減少激素的用量。但也有人認為這些藥物減少激素用量的作用只不過是延長了激素的半衰期，相當於增加了口服糖皮質激素的劑量，並不能防止糖皮質激素的副作用，故不推薦用於SD哮喘患者。目前是否有用，尚存在爭論，臨床醫生可以酌情考慮。
2.霧化吸入激素 霧化吸入副作用很小，局部作用較大，李明華等認為每日吸入二丙酸倍氯米松（BDP）氣霧劑800μg，可使大多數中重度哮喘患者的病情得以控制。避免長時間口服激素的副作用。激素依賴性患者能否停用激素取決於日服量，有研究表明，如果日服量強的松少於7.5mg，停服率為83%，如果超過10mg，則停藥困難。
3.免疫抑制劑 比如氨甲喋呤、環孢菌素、羥氯喹等，粱德余等使用小劑量環磷醯胺治療SD哮喘40例，無一例無效。一般而言，GC的副作用與GC的使用連續時間和總量顯著相關，每天長期服用氫化潑尼松大於7.5mg（高於生理水平）時，GC的副作用才會成為問題。因此，免疫抑制劑的應用僅限於難以接受大劑量GC治療的患者。應用免疫抑制劑隨著療效的增加，隨之而來的是毒性的代價，但小劑量使用可避免或減少其毒副作用，臨床使用這些藥物必須仔細斟酌。但也有人認為，只要嚴格掌握免疫抑制劑的適應症，小劑量免疫抑制劑是有助於SD患者的治療的。
4.靜脈免疫球蛋白（IVIG） IVIG與GC合用治療SD哮喘可以減少GC的用量，並且其副作用較小。但減少GC的用量作用有限，而且價格昂貴。
5.白三烯拮抗劑 白三烯是前列腺素代謝產物，也是過去稱為慢反應物質的重要組成部分，可以引起支氣管痙攣、血管滲透性增加和嗜酸性粒細胞浸潤。雖然GC具有廣泛的生物活性，但並不能減少氣道中白三烯水平，因此，GC與白三烯拮抗劑合用具有疊加左右，並且二者合用治療SD哮喘可以減少GC的用量，可以用於SD哮喘治療。
6.酮替芬 酮替芬具有穩定肥大細胞和炎性細胞膜，拮抗組胺、白三烯、血小板活化因子等炎性遞質而發揮平喘抗炎效應。，對SD哮喘患者可以減少糖皮質激素用量，一般在用藥後12周效果最佳。由於酮替芬對兒童中樞抑制作用不明顯，1周歲以上兒童可給予與成人相同的劑量，因而對兒童哮喘的療效優於成人。
7.色甘酸鈉 色甘酸鈉是一種問世較早的吸入用防止哮喘的藥物，它具有抗氣道變應性炎症效應，可抑制變應原誘發的速發相和遲發相哮喘反應，並可降低支氣管高反應性。對SD哮喘可能減少激素用量。
8.呋塞米 呋塞米吸入對支氣管粘膜具有保護作用。這與其抑制肥大細胞，上皮細胞以及神經纖維對CL-的主動轉運或增加支氣管舒張物質釋放有關。它可以使長期依賴激素的哮喘患者減少激素用量或脫離激素。
9.霧化吸入利多卡因 國外學者發現，在行纖維支氣管鏡檢查時做局麻的利多卡因，可使哮喘患者的支氣管肺泡灌洗液中出現嗜酸性粒細胞活性抑制物，為了驗證利多卡因對重症哮喘患者有明顯的抗嗜酸性粒細胞作用和是否可減少激素用量，相關研究人員做了試驗，結果認為利多卡因霧化是治療慢性哮喘的有效途徑，能有效減少或終止糖皮質激素治療，且無明顯毒副作用。其機制可能是利多卡因刺激人體產生某些抑制物，抑制嗜酸性粒細胞氧化作用和多種細胞因子活性。
10.胸導管引流 國內朱鑒等報導，對200例嚴重激素依賴性哮喘患者行胸導管引流治療，結果術後5-6年治癒36例，顯效55例，總有效率超過45%，其機制是部分炎症介質隨引流排除，削弱了氣道高反應性，調劑了多種受體功能及機體免疫狀態。但也有人認為這種做法並不可取。尚有爭議。
中醫治療
烏梅丸湯劑、六味地黃丸加減、參蛤加味散等對激素依賴性激素治療可能有一定療效，但中醫藥也未能很好控制激素依賴性哮喘。
參考文獻
《支氣管哮喘：基礎與臨床》鍾南山主編
《哮喘病學》李明華主編
劉安立等. 激素依賴性哮喘的激素節制療法. 臨床薈萃
王秀梅等. 激素依賴性哮喘的藥物治療進展. 中國綜合臨床
梁德余. 小劑量免疫抑制劑治療激素依賴性哮喘40例療效觀察
中華醫學會呼吸病學分會. 支氣管哮喘防治指南. 中華結核和呼吸雜誌
崔紅生等. 烏梅丸治療激素依賴性哮喘的療效機理及臨床應用. 北京中醫藥大學學報
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