斷肢
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外傷所致肢體斷離，沒有任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在清創時必須切除的，稱為完全性斷肢；肢體骨折或脫位伴2/3以上軟組織斷離、主要血管斷裂，不修復血管遠端肢體將發生壞死的稱為不完全性斷肢。斷肢多緣於工傷、車禍等意外事件造成，必須儘早將病人及殘肢送往當地醫院進行相應搶救工作，看是否可行斷肢再植術，這對病人以後的肢體功能非常重要。斷肢（指）再植成功與否與原始損傷嚴重程度、血管吻合滿意度、術後處理完善與否，患者本身精神狀態及固有疾病等綜合因素有關。
20世紀60年代以來，不少國家先後斷肢（指）再植成功，1963年中國大陸學者陳中偉等成功接好了1例右腕上完全斷離的斷手，功能恢復良好，成為醫學文獻上首先報導的病例。以後通過基礎理論研究、血管縫合方法的改進，尤其是手術顯微鏡的應用和顯微外科器械的研製，為斷肢（指）再植提供了良好的條件，不僅提高了存活率，而且擴大了手術指征。幾十年來，中國大陸醫務工作人員在這方面的工作中，不論在數量或質量方面都有很大的提高，一直處於國際領先地位。近年來還有10根手指斷離一次性手術再植成功的報告。除大城市有大量成功病例報導外，不少中小城市、縣級、工礦企業和部隊等基層醫院也有不少斷肢（指）再植成功的病例，說明斷肢（指）再植術在中國大陸已經得到相當程度的普及。所以，當患者由於意外事故造成斷肢（指）時，必須立即送往醫院，進行相關搶救工作，方有可能達到最大限度的功能恢復。
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斷肢（指）的急救
遇到斷肢患者，首先應及時呼叫急救中心，請專業人員處理。專業人員到達前，在救治斷肢傷者時必須注意以下幾點。
- 防止人為加重損傷：發生工傷事故時，斷肢仍在機器中，應將機器拆開取出斷肢，切不可強行拉出斷肢或將機器倒轉，以免加重損傷。
- 盡量減少傷口污染：應用乾淨清潔的敷料或布料將傷口儘早包紮起來，以減少污染的機會，但不要將傷口置於不清潔的水中洗刷，不要自行塗用任何藥水和消炎藥等，以免污染傷口和增加手術修復的困難度。
- 及時有效止血和迅速安全轉運：止血的關鍵是正確的加壓包紮。離斷肢體的保存視運送距離而定，如受傷地點距醫院較近，可將斷離的肢體用無菌敷料或清潔布料包好，無須做任何處理，連同病人一起迅速送往醫院即可。如需要遠距離運送，則應採用乾燥冷藏法保存（如圖），即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再放在加蓋的容器內，外周加冰塊保存。但不能讓斷肢與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡。到達醫院後，立即檢查斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤上，置入4°C冰箱內，若為多個手指，應分別予以標記，按手術程序逐個取出，以縮短熱缺血時間。但不能放入冷凍層內，以免凍壞肢體。入手術室後如病情許可，可先用生理鹽水，雙氧水刷洗，再碘伏浸泡消毒，而後再植，如病人休克或病情不穩定，應將斷肢刷洗後低溫存，待病人病情許可後，再行再植術。
斷肢再植的適應證
斷肢（指）再植的目的不僅是再植肢體的成活，更重要的是恢復其原有的功能。隨著顯微外科技術的普及及臨床經驗的積累，不少以往認為不能再植的斷肢，現在能成功再植。
- 全身情況良好是斷肢再植的必要條件，若有重要器官損傷應先搶救，可將斷肢置於4°C冰箱內，待全身情況穩定後再植。
- 肢體的條件：與受傷的性質有關。如刀傷，斷面整齊，污染較輕，血管、神經、肌腱等重要組織挫傷輕，再植成活率高，效果好。其他的根據情況而定。
- 再植時限：肢體離斷後，組織通過有氧和隨後的無氧代謝，形成細胞內的中毒，使細胞核細胞膜結構受損，蛋白質和離子通透性障礙，導致組織細胞死亡。雖然各種組織對缺血的耐受性不一，但這種變化隨著時間延長而加重。特別是肌肉豐富的高位斷肢，常溫下6-7小時，肌肉組織變性釋放出的鉀離子，肌紅蛋白和肽類有毒物質積聚在斷肢的組織液和血液中。再植後，有毒物質進入全身可引起嚴重的全身毒性反應。而斷掌、斷指和斷足，由於肌組織較少，這種變化較輕。因此，再植的時限與斷肢的平面有明顯關係。再植時限原則上是越早越好，應分秒必爭。一般6-8小時為限，如傷後早期開始冷藏保存，可適當延長。雖有個別病例數十小時再植成功，也不能成為有意耽擱或無限延長再植時限的理由，而且隨時限的延長成功率越低，功能也會越差。
- 離斷平面：高位斷肢的平面與再植時限、術後對全身情況的影響及功能恢復有明顯關係，應特別注意。末節斷指再植的成功，使目前斷指再植已無明顯的平面限制，斷成兩段的斷肢也可再植，而且越是遠端的斷指，再植術後功能越好。
- 年齡：青年人出於生活和工作的需要，對斷肢（指）再植的要求非常強烈，應盡量設法再植。小兒修復能力和適應能力強，也應該爭取再植。老年人斷肢（指）機會較少，且多有慢性器質性疾病，是否再植應慎重考慮。
- 雙側上肢或下肢，或多個手指離斷，可組織兩組人員同時進行。原則是先再植損傷較輕的肢體，如有必要可行異位再植。多個手指離斷應先再植拇指，並按其手指的重要性依次再植。
- 以下情況不宜再植：
- 患全身性慢性疾病，不允許長時間手術，或有出血傾向者；
- 斷肢（指）多發性骨折及嚴重軟組織挫傷，血管床嚴重破壞，血管、神經、肌腱高位撕脫者；
- 斷肢經刺激性液體及其他消毒液長時間浸泡者；
- 在高溫季節，離斷時間過長，斷肢未經冷藏保存者；
- 病人精神不正常，本人無再植要求且不能合作者。
清創術
斷肢（指）被送往手術室內，先分兩組做清創。根據組織面是否出血及組織的色澤決定取捨，在具體操作時需由外而里，由淺入深進行，在切除失活組織之前最好先找出主要的神經和血管。嚴重污染的骨端應用咬骨鉗咬去，未完全斷離的骨片，如果沒有明顯的污染，仍應保留，不可輕易丟棄。對於大部分斷離，雖然相連接軟組織並不很多，也應注意保留，因為這些軟組織的毛細血管及淋巴管對斷肢的存活起一定作用，所以只要是健康的組織，絕對不能隨意切除。
由於斷肢遠端沒有血循環，所以不能以有無出血這一點來作為局部是否有活力的依據。凡是皮膚有廣泛而嚴重的撕脫，皮膚呈紫褐色，則應視為失去活力的皮膚，應予以切除。在切除皮膚時，應保護沒有損傷的淺靜脈，以留待以後的吻合。進一步了解血管床的情況；找到血管斷端，插入細平頭針，接上微型沖洗器，低壓灌注肝素-鹽水溶液。如果遠端肢體組織張力正常，靜脈斷端迅速有液體溢出，說明斷肢（指）組織的血管床完整，適宜作再植；如果液體溢出不暢，說明血管床不完整，再植存活率會受影響；如果靜脈內沒有液體外溢而斷肢（指）迅速增粗腫脹，說明組織挫傷明顯，血管床破壞嚴重，這類病人不適宜再植。
斷肢（指）再植術的程序
- 重建骨的連續性，恢復其支架作用：修整和縮短骨骼，其縮短的長度應以血管、神經在無張力下縫合，肌腱或肌肉在適當張力下縫合，皮膚及皮下組織能夠覆蓋為標準。對骨骼內固定的要求是，簡便迅速，剝離較少，確定穩固，癒合較快。
- 縫合肌腱：重建骨支架後，先縫肌腱再吻合血管，一方面縫合的肌腱或肌組織作為適當的血管床，有利於吻合血管張力的調節。另一方面可避免先吻合血管再縫合肌腱時的牽拉對血管吻合口的刺激和影響。縫合的肌肉和肌腱應以滿足手部和手指為主要功能為準，不必將斷離的所有肌腱縫合。
- 重建血循環：將動靜脈徹底清創至正常部位，在無張力下吻合，如有血管缺損應行血管移位或移植。血管吻合最好在手術顯微鏡下進行。
- 縫合神經：神經應儘可能一期縫合，並應保持在無張力狀態，如有缺損應立即行神經移植修復。
- 閉合創口：斷肢（指）再植的創口應完全閉合，不應遺留任何創面。這一點在清創時應充分評估，以適當縮短骨骼來滿足軟組織修復的需要。皮膚直接縫合時，為了避免環形瘢痕，可採用Z字成形術，使直接創口變為曲線創口。如還有皮膚缺損，應立即採用中厚或全厚皮片覆蓋創面或採用局部皮瓣轉移修復。
- 包紮：溫生理鹽水洗去血跡，以便與健側對比觀察再植肢體皮膚顏色。多層鬆軟敷料包紮，指間外露，便於觀察血液循環。手、腕功能位石膏固定。固定範圍根據斷肢部位，從手指至前臂近端，必要時超過肘關節或整個上肢。
斷肢再植術後處理
- 一般護理：病房應安靜、舒適、空氣新鮮，室溫保持在20-25°C。局部用一落地燈照射，以利血循環觀察並可局部加溫。抬高患肢，使之處於心髒水平面，臥床10-14天。嚴防寒冷刺激，嚴禁吸煙及他人在室內吸煙，防止血管痙攣發生。
- 密切觀察全身反應：一般低位斷肢和斷指再植術後全身反應較輕。高位斷肢再植，特別是缺血時間較長的高位斷肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢體血循環不良外，還可能因心、腎、腦中毒而出現持續高熱、煩躁不安甚至昏迷，心跳加快、脈搏虛弱、血壓下降，小便減少和血紅蛋白尿，均應及時加以處理。如情況無好轉，保留肢體可能危及病人生命時，應及時截除再植的肢體。
- 定期觀察再植肢體血循環，及時發現和處理血管危象：再植肢體血循環觀察的指標有：皮膚顏色、皮溫、毛細血管迴流試驗、指（趾）腹脹力及指（趾）端側方切開出血等。一般術後48小時內容易發生血管危象，如未能及時發現，可能危及再植肢體的成活。因此，每1-2小時觀察一次，與健側對比，並做好記錄。血管危象由血管痙攣或栓塞所致，一旦發現應立即解開敷料，解除壓迫因素，應用解痙藥物，有條件者可行高壓氧治療。經短時間觀察仍未見好轉者，多為血管栓塞，應立即行手術探查，去除栓塞，切除吻合口重新吻合，可使再植肢體轉危為安。
- 防止血管痙攣，預防血栓形成：除保溫、止痛、禁止吸煙等外，保留持續臂叢或硬膜外管，定期注入麻醉藥品，既可止痛，也可保持血管擴張，防止血管痙攣。並適當應用抗凝解痙藥物。
- 應用適當抗生素預防感染。如有高熱，首先打開創口，觀察是否有局部感染。
- 肢體成活，骨折癒合拆除外固定後，應積極進行主動和被動功能鍛煉，並適當輔以物理治療，促進功能恢復。若有肌腱、神經需二期修復者，應適時儘早修復。
小兒斷肢（指）再植的問題
小兒（尤其是幼兒）手指的血管很細，指動脈的外徑只有0.2-0.4mm，並且術後吵鬧不安，不易配合，因此不僅再植手術難度大，而且術後的護理和觀察也是相當困難，因此，清創必須在手術顯微鏡下進行，嚴格掌握無創技術。手術後可應用雙臂外展70°飛機形前後石膏夾板固定，並採用亞冬眠療法，防止患兒躁動不安。據報導，斷肢再植成功的最小年齡為一出生42天的斷腕嬰兒；斷指再植成功的最小年齡為10個月。
參考文獻
- 《外科學》人民衛生出版社第七版醫學教材
- 《黃家駟外科學》第七版
- 陳友玉.斷指再植術後護理.基層醫學論壇.
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