腹膜後感染與膿腫

<b>[[疾病]]名称</b>：[[腹膜后感染与脓肿]]

<b>英文名称</b>：Retroperitoneal Infection and Abscessr

<b>[[药物疗法]]</b>：[[抗生素]]；[[支持疗法]]；经[[腰部]][[腹膜]]后[[引流术]]；经骶前引流术；经[[胸膜]]联合切开引流术；经腹腔引流术　　
==基本概述==
腹膜后感染与脓肿（Retroperitoneal Infection and Abscessr），较为少见，常见的病原体是[[大肠杆菌]]、[[金黄色葡萄球菌]]、普通[[变形杆菌]]、产气[[杆菌]]及[[链球菌]]。偶有[[厌氧菌]]、[[结核杆菌]]、[[布氏杆菌]]、[[放线菌]]及[[阿米巴]]等引起。[[腹膜外间隙]]对[[细菌感染]]的反应性小，查体不易发现，诊断较为困难。　　
==诊断方法==
本病常易误诊，不少患者尸解后才能确诊。应根据[[腹痛]]、腰背部疼痛伴[[发冷]]、[[发热]]及[[脊柱侧弯]]等局部[[体征]]进行诊断。[[实验室检查]]可发现[[白细胞]]总数升高，分类[[中性粒细胞]]增多，尿化验大多正常，有[[肾周围脓肿]]时，可有[[脓尿]]及[[蛋白尿]]，血培养有时可见[[致病菌]]。B型[[超声]]、CT以及[[腹部X线检查]]等对诊断有帮助。　　
==治疗措施==
一、非手术[[疗法]]

1.抗生素的合理应用明显地改善了[[腹膜后腔]][[感染]]后[[脓肿]]的预后。因此应注意大量有效抗生素的合理应用。

2.对症处理。

3.支持疗法：可根据患者有无[[贫血]]及全身状况，补充足够量的营养物质，以及[[输血]]、补充[[白蛋白]]。

4.纠正水电解质紊乱及[[酸碱平衡失调]]。

5.[[穿刺]]抽脓或B型超声引导下穿刺置管引流。

二、手术疗法

对于病情较重、脓肿较大，经非手术疗效不佳者，应及时手术切开[[引流]]。

腹膜后引流术主要途径为：①经腰部腹膜后引流术；②经骶前引流术；③经胸膜联合切开引流术；④经腹腔引流术。

前三种引流方法比较常用，后者则效果稍差，也易于发生[[并发症]]。　　
==病因原理==
腹膜感染和脓肿的主要病因见表。

表 [[腹膜后感染]]和脓肿的病因

肾前间隙 

1.十二指肠、胰肠、后腹膜[[阑尾]]、及邻近[[结肠]]疾病以及感染和[[炎症]]、穿透性[[消化性溃疡]]、[[肿瘤]][[穿孔]] 

2.远处来的转移性感染 

3.意外事故或手术引起损伤 

肾周间隙 

1.[[肾脏]]疾病 如[[肾盂肾炎]]、[[结核]]、[[癌]]等 

2.损伤、手术 

3.[[血源]]性转移性感染 

肾后间隙 

1.从[[腰大肌]]、后[[筋膜]]间隙或[[骨盆]]后腹膜区，感染直接蔓延 

2.血源性[[细菌]]播散 

3.从附近或远处[[感染源]]经[[淋巴]]蔓延 

4.[[外伤]]性[[血肿]][[继发感染]] 

后筋膜间隙 

1.椎体或十二肋感染，腰大肌[[化脓]]后感染蔓延 

2.经血、或淋巴远处感染的蔓延 

3.术后感染 

4.腰穿的并发症 

[[腹膜后间隙]]可按解剖部位简易地分为五个区域：①肾周间隙；②[[上腹]]膜后间隙；③[[盆腔]]间隙；④下腹膜后联和盆腔间隙；⑤局限性[[肌肉]]-[[骨骼]]间隙，以利分析影响后果的因素。　　
==[[病理]]改变==
感染或脓肿一般局限在某原发部位，但可能向对侧或由一个间隙向另一间隙播散。少数情况亦可沿筋膜平面或穿透膜向远处扩散，如深部骨盆腹膜下；[[肠系膜根]]部；股、髋、前腹壁、背及胁[[皮下组织]]；膈下、[[纵膈]]及[[胸腔]]；甚至形成弥漫性后腹膜感染，引起[[蜂窝]]组织炎并致[[坏死]]。　　
==[[临床表现]]==
主要[[症状]]有发热、[[寒战]]、[[盗汗]]、[[腹部]]两侧或腰背部疼痛为本病突出表现。其他有[[恶心呕吐]]、[[厌食]]、[[体重减轻]]及[[全身衰竭]]等。有些患者除全身衰竭外很少有其他症状。体征常见发热（38～39℃）、[[心动过速]]及腹部多数（28%）有局限性轻[[压痛]]，部分（38%）可触到有触痛的包块（有时需经直肠或骨盆检查才能触到）。一般无[[腹肌]][[强直]]。有时出现[[肋骨]]椎体区触痛、胁部[[肿胀]]、[[阴囊]]肿胀及[[脊柱侧凸]]。[[肾周脓肿]]时脊[[肋角]]膨隆，有触痛，腰大肌[[痉挛]]；如累及[[髂腰肌]]时，有脊椎侧弯与同侧病变[[髋关节]]屈曲内旋和伸直痛感。白细胞增高，重者可有[[中毒颗粒]]及贫血。少见的表现有[[窦道]]、皮下气肿、脓肿破溃进入腹腔、[[小肠]]、结肠、[[阴道]]、胸膜、[[纵隔]]、[[支气管]]、[[心包]]或[[血管]]，并出现相应表现。　　
==辅助检查==
1.B型超声检查

可探及腹膜后某区域的液性暗区回声，并可确定其大小、部位，操作简便，亦可反复检查，诊断价值高，为首选检查方法。

2.X线

X线腹部平片及侧位片比较观察两侧腹膜脂肪线、两侧腰大肌阴影及脊椎等情况。可发现软组织肿块、肾轮廓清清、腰大肌外形改变等。

3.CT及[[磁共振]]（MRI）

有较高的诊断率。CT能提供脓肿的准确位置半显示周围脏器的关系。

4.穿刺抽脓

可在CT或B型超声引导下细针穿刺抽脓，对吸出物做[[病理学]]、细菌学和[[生化]]检查，并可将[[造影剂]]注入，测量脓肿大小，同时做置管引流，后者更能提高诊断及治疗效果。　　
==诊治分析==
[[腹膜后脓肿]]是腹膜后器官因损伤、炎症等继发感染所引起的严重并发症，如不能得到及时诊断和有效治疗，往往可诱发MODS 而致病人死亡的主要原因。

1 临床资料

1993～2000 年，收治经B 超或CT 检查证实的腹膜后脓肿23 例。其中男17 例，女6 例。年龄19～76 岁，平均48 岁。

原发疾病包括:[[急性坏死性胰腺炎]]18 例，[[十二指肠破裂]]2 例，[[降结肠]]损伤并左[[肾裂伤]][[尿外渗]]1 例，[[脾破裂]]并[[胰体]]尾损伤1 例，左肾周脓肿1 例。

脓肿直径≥5cm 者11 例， < 5cm 者8 例，记录不详者4例。本组23 例中，腹膜后[[多发性脓肿]]9 例，脓肿部位以[[小网膜]]腔和左肾周间隙为最常见好发部位。本组病例中，伴发[[隔下脓肿]]2 例，[[肠间脓肿]]1 例。

治疗方法:经腹部腹膜后脓肿引流20 例，B 超引导下经后腰部穿刺置管引流3 例。上述两种方法处理后各有1例因引流不畅而改经后腰部切开探查引流。

2 结果

本组23 例中，20 例病人经腹部腹膜后脓肿多管引流，其中8 例经再次手术，7 例治愈，因ARDS 并腹腔内血管破裂[[出血]]死亡1 例。3 次手术3 例，1 例死于ARDS 并应激性胃粘膜损害大出血。4 次手术2 例，因ARDS 死亡1 例。有1 例多发性脓肿病人经5 次手术清创后因引流不畅加行后腰部切开探查多管引流而愈。此外，另3 例在B 超引导下经后腰部穿刺置管引流，其中1 例改行后腰部途径切开清创腹膜后引流而愈，1 例死亡，死于应激性胃粘膜损害大出血并[[空肠]][[结肠瘘]]。

23 例病人住院42～289 天，平均住院时间72 天。14例发生各种不同类型的并发症。其中应激性[[胃出血]]1 例，应激性胃出血+ [[小肠瘘]]2 例，ARDS 2 例(死亡1 例) ，ARDS+ 应激性胃出血2 例(死亡1 例) ，ARDS + [[腹腔内出血]]1 例(死亡) ，应激性胃出血+ 空肠结肠瘘+ [[霉菌感染]]1 例(死亡) ，小肠瘘1 例，[[急性肾衰]]2 例，霉菌感染2 例。

[[分类:疾病]]