腎挫傷

[[肾挫伤]]是一种比较多见的[[肾损伤]]，肾组织损伤较轻，肾[[包膜]]和[[肾盂]]大多保持完整，[[肾实质]]内产生[[瘀血]]或[[血肿]]，并有少量[[血液]]流入肾盂导致[[血尿]]。肾挫伤在X[[线造影]]片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。

肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。 （一）闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。其受伤机制为：①[[肾脏]]位于[[腹膜]]后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于[[脊柱]]或[[肋骨]]上，形成一种反向作用力，使肾脏发生[[裂伤]]；②肋骨或脊椎[[横突]]的[[骨折]]断端刺破肾脏；③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；④由高处坠跌时[[肾蒂]]受牵扯面撕裂。根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为：①直接暴力：[[肾区]]受到直接打击，如伤员跌倒时[[腰部]]垫在硬物上，或车辆的撞击等；②间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背[[肌肉]]强烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤；③器械伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。 （二）开放性损伤战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤

病因

①直接暴力：肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。②间接暴力：人自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。③[[穿刺]]伤：常为[[贯通伤]]，可以损伤[[全肾]]或其一部，一般均伴发腹腔或[[胸腔]]其它[[内脏]]损伤。④自发破裂：肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的[[肾破裂]]常由于肾脏已有病变，如[[肾盂积水]]、[[肿瘤]]、结石和[[慢性炎症]]等所引起。　　
==表现==
[[症状]]和[[体征]]：根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，对不能自行[[排尿]]的伤员，应导尿进行检查。KUB、IVU可了解骨折、肾实质破裂及肾周围血肿情况。B超可初步了解肾实质的伤情。CT为无创性检查，可精确了解肾实质损伤及血、[[尿外渗]]情况，并能及时发现[[合并伤]]。肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能。[[腹腔穿刺]]有一定诊断价值。 ⑴血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为[[显微镜]]下血尿，若[[输尿管]]、肾盂断裂或肾蒂[[血管]]断裂时可无血尿。 ⑵[[休克]]：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有[[创伤性休克]]和[[出血性休克]]，甚至危及生命。 ⑶疼痛及[[腹部]]包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管[[血块]]阻塞引起[[肾绞痛]]。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生[[肿胀]]而形成肿块。 ⑷[[高热]]：由于血、尿外渗后引起肾周[[感染]]所致。 ⑸[[伤口]]流血：刀伤或[[穿透伤]]累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。[[出血]]量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。　　
==[[并发症]]：==
肾损伤后并发症分为早期和[[晚期]]两类。所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如[[继发性]]出血、尿外渗、[[肾周围脓肿]]、[[急性肾小管坏死]]、[[尿瘘]]等。晚期并发症包括[[高血压]]、[[肾积水]]、结石、[[慢性肾盂肾炎]]、慢性肾功[[衰竭]]、[[动静脉瘘]]等。这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后，个别例外。 高血压是晚期并发症中最常见者，[[发病率]]为0.7%～33%。主要原因是由于[[肾缺血]]引起[[肾素]]-[[血管紧张素]]系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾[[被膜]]下血肿[[机化]]、肾实质广泛瘢痕形成、肾内[[假性动脉瘤]]等对肾实质压迫造成供血不足，导致[[近球细胞]]及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。对此应长期随诊观察。　　
==检查==
1.CT检查：在诊断及随访中有十分重要的价值。病人全身情况允许的情况下，应作为首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。 2.B超检查：可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。 3.X线检查：根据[[排泄性尿路造影]]时[[造影剂]]外漏的情况，可了解肾损伤的程度和范围，并可了解两侧[[肾功能]]的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行[[肾动脉造影]]检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支[[栓塞]]以控制出血。 4.[[放射性同位素]]扫描：对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。 5.[[尿常规检查]]：对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查，了解出血情况。必要时导尿，留尿进行比色观察。但血尿的多少有时与损伤的程度不一定成比例。　　
==诊断==
1.有[[上腹]]部或腰部[[火器伤]]、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀部或足跟着地间接暴力[[外伤]]史。 2.伤侧腰部或上腹部疼痛。 3.有肉眼或镜下血尿。重者可伴有出血性休克。 4.伤侧肾区有[[压痛]]及[[叩击痛]]，腹壁[[肌紧张]]。上腹部深部可触及肿块，检查时应注意此肿块有否继续增大。 5.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。 6.X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，[[腰大肌]]影模糊。大剂量[[静脉肾盂造影]]多见有造影剂外溢。伤势轻微者，可显影正常。 7.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影的病例，可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。 8.B型[[超声]]检查：对[[肾创伤]]诊断有帮助。 9.CT扫描检查：能精确地估计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。 10.非十分必要不做[[逆行肾盂造影]]检查。　　
==治疗==
<b>1.非手术治疗：</b>大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，[[肾脏损伤]]患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大[[后遗症]]，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。

非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的[[输血]]，输液，[[复苏]]。对严重肾损伤患者，即使[[血压]]在正常范围，亦应采取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。

⑴绝对卧床休息。卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。

⑵[[止血]]、[[镇静]]：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于肾损伤出血引起[[肾周血肿]]、肾[[纤维膜]]及肾周[[筋膜]]受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入[[集合系统]]，[[血凝]]块引起[[输尿管梗阻]]，出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。因此，应给予必要的镇静处理。

⑶感染的防治及[[补液]]：应给予[[广谱]][[抗生素]]，预防感染，防止血肿感染形成[[脓肿]]，并注意补入足够的能量、[[血容量]]，维持水、[[电解质平衡]]，及时补充机体在非常态下的[[代谢]]需要。

⑷保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保留导尿，一方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者[[通便]]。防止用力[[排便]]，增加腹压，引起继发性出血可能。

⑸非手术治疗的注意事项：①密切注意生命体征变化，在肾损伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察患者血压、脉搏、[[呼吸]]等生命体征。②绝对卧床休息，对于防止再出血至关重要。③观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为出血停止。④观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小的变化。

<b>2.手术适应证：</b>肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈，但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗，否则会引起更严重的后果。对于保守治疗的患者，在非手术治疗过程中，应密切观察病情的变化，做必要的手术治疗准备。在下列情况下应手术治疗：

⑴开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等；

⑵合并有胸、腹腔脏器损伤者；

⑶严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者；

⑷非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者[[血红蛋白]]逐渐下降，短期内出现[[贫血]]者；

⑸[[静脉]][[尿路造影]]或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等；

⑹经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或[[继发性高血压]]等。

<b>3.多发伤病人肾损伤的处理：</b>[[多发伤]]意味着能量大，尿路罹伤率高，伤势重；尿路器官损伤的发生率比非多发伤者高2.48倍，而且肾损伤多在中度以上。多发性损伤的病人，因深度休克，血尿不严重，尿路损伤常被忽略，故多数病人得不到检查，只有43.8%能够完成IVU，与非多发伤的76.6%形成鲜明对比。鉴于此，对多发伤伴有肾损伤者，处理应采取较积极的措施。

<b>4.肾损伤伴腹腔其他脏器伤的处理</b>

⑴伴[[胰腺损伤]]：为了避免术后发生并发症，既往肾切除率高达33%。如处理得当，就能最大限度地保留肾组织。手术时应注意：①严密[[缝合]]肾脏集合系统，且张力不能过大；②将[[大网膜]]、筋膜或[[结肠]]置于肾和[[胰腺]]之间；③充分[[引流]]，而且两个引流分别从不同部位引出。

⑵伴[[结肠损伤]]：肾损伤与结肠同时损伤约占全部肾损伤病人的2.5%，处理不当，极有可能发生[[感染性]][[尿囊]]肿和肾周围脓肿。目前所采取的处理原则：①75%由[[开放伤]]所致，故而积极手术探查。②术前[[影像学]]检查难以对肾损伤做出分类时，应当剖腹探查，既可了解肾损伤的真实情况，又可使结肠损伤得到及时治疗。③肾损伤的处理原则与通常无异，即便有粪便污染依然如此，包括取除无生机的组织，止血、缝合集合系统、覆盖[[创面]]，肾被膜不能应用时，可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料。结肠伤和肾脏伤较近者，应以大网膜片将其隔开。血管损伤者，并不因结肠伤而放弃修补。④放置引流。

⑶伴腔静脉损伤：这些伤员伤势极其严重，往往由于致命出血而死亡。为了挽救病人生命，关键在于各级抢救成员从受伤地点起就应积极复苏，尽快送往附近医院：一旦患者入院，在积极抢救休克之同时经腹进行探查，靠近[[肾门]]处切开后腹膜，直达肾蒂血管或腔静脉，迅速控制出血，清理手术野，依据伤情给予修补。

<b>5.手术治疗</b>

⑴肾部引流：肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的一部分。但在尿外渗伴感染、肾周血肿[[继发感染]]、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则只能单作[[引流术]]。如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量[[纤维]][[疤痕]]形成的原因。如能放置[[硅胶]]负压球引流，效果最佳。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血(大的[[出血点]]加以[[结扎]])；等待患者情况好转时，再行[[肾切除术]]。

⑵[[肾修补术]]或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用[[可吸收缝线]]，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。失去活力的破碎组织应清创。如无明显感染，一般不必留置内支架或造瘘。创面应彻底引流。在平时的闭合性肾损伤，这些方法的疗效是良好的。但在战时有感染的贯通伤，结果多不满意。因肾实质感染、[[坏死]]和晚期出血等常需第二次手术，甚或被迫切除全肾。

⑶肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期[[残疾]]的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。至少应打开腹膜，查清对侧肾脏情况。肾切除适应于①无法控制的大出血；②广泛的[[肾裂伤]]，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有[[病理]]改变且无法修复者，如[[肾肿瘤]]、[[肾脓肿]]、巨大结石和肾积水。[[肾错构瘤]]易发生破裂出血，但属良性。且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾切除。

⑷肾血管修复手术：[[肾动脉]]是终末分支，结扎其任一支[[动脉]]即可致相应肾实质[[梗死]]。而[[肾静脉]]分支间有广泛交通，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。[[左肾静脉]]尚通过[[精索]]静脉(或[[卵巢静脉]])和[[肾上腺静脉]]等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾[[血液循环]]。因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。对冲伤引起的[[肾动脉血栓形成]]一旦经[[动脉造影]]证实即应手术取栓。文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例，故应积极争取。动静脉瘘和[[主动脉瘤]]应予修补，如在肾实质内则可行部分肾切除。

⑸[[肾动脉栓塞]][[疗法]]：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。如先注入少量正[[肾上腺素]]溶液使正常肾血管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。

目前国内外已可用[[冷冻]]的肾脏[[保存液]]灌注肾脏并[[冷冻保存]]72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行[[植入]][[髂窝]]。

<b>6.治愈标准</b> ⑴保留肾脏治疗者：症状消失，尿液正常，[[无尿]]瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。 ⑵切除伤肾治疗者：伤口愈合良好，无术后并发症。

<b>7.好转标准</b> ⑴持续或间歇性镜下血尿。 ⑵伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现[[泌尿系感染]]。 ⑶形成肾周包裹形[[囊肿]]或[[肾性高血压]]。

直接死于肾损伤的病例不多见。大多死亡病例是由于其它重要脏器（肝、脾、胰、十二脂肠等）的损伤所致。预防需要早发现早治疗。

[[分类:外科学]][[分类:肾脏]]