手術後膈疝

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[[手术后膈疝]](postoperative diaphragmatic hernia)是指途经膈肌的手术，因术中对其修补不严密或术后裂开，腹腔[[内脏]]器(胃肠)突入[[胸腔]]并发的[[内疝]]。多发生于[[食管癌]]或[[贲门癌切除术]]后，[[贲门失弛缓症]]、[[食管裂孔疝]]或[[膈疝]]手术后比较少见。 ==手术后膈疝的病因== (一)发病原因 1.膈肌切口[[缝合]]不严或愈合不牢 [[食管癌]]或[[贲门癌]]手术、[[贲门失弛缓症]]手术、[[食管裂孔疝]]或[[膈疝]]手术、经胸腹联合的其他手术，需要切开膈肌进行器官切除，或进行[[食管]]和胃的游离和重建，或需要扩大膈肌[[食管裂孔]]进行手术操作。如食管癌或贲门癌将有病变的胃或食管根治切除后需要进行重建术以保持[[消化道]]的连接和畅通，多数情况下是将胃(或残胃)上提至[[胸腔]]或[[颈部]]与食管切端进行吻合来完成，少数病人则需应用[[空肠]]或[[结肠]]来代替切除的食管和(或)胃，其中仅少数病例经皮下或[[胸骨]]后途径上提空肠或结肠等替代[[移植]]器官，多数病例则采用经胸内途径进行重建手术。术中需要通过膈肌切口或通过扩大的原膈肌食管裂孔将替代器官提入胸腔，然后将膈肌与替代器官缝合固定，这样就形成了一个的膈肌裂孔。通常情况下，缝合一般在术后1周左右愈合。如果手术中对膈肌修复不够严密，缝合不够牢固可靠或线结脱落，或因膈肌周围[[感染]]，以及[[营养不良]]影响膈肌愈合等，即可导致其裂开或撕裂，出现新[[裂隙]]。在胸腔和腹腔之间的压力差作用下，胃、肠管或其他腹内器官通过膈肌裂隙进入胸腔，形成术后膈疝。其发生时间多在术后1周之内。 2.胸腔和腹腔之间的压力差过大 在正常情况下，腹腔内压力略高于大气压力，而胸腔内压力则略低于大气压力，形成一个[[压差]]，以利于[[呼吸]]和[[血液循环]]。经胸、腹和膈肌手术后，可因[[麻醉]]、手术刺激等因素导致[[胃肠胀气]]引起[[腹胀]]和腹腔内压力升高，病人[[咳嗽]]排痰、转动体位、或用力排便时尤为明显，同时亦可出现胸内[[肺膨胀不全]]或[[肺不张]]等[[并发症]]，使胸腔内负压进一步增大，胸腔和腹腔之间的压力差明显增加。在膈肌修复不够严密、缝合不够牢固可靠、或膈肌愈合不良的情况下，腹、胸腔间的压力差可能促成膈疝的发生。 (二)发病机制 采用左侧开胸进行食管癌或贲门癌根治性切除的病例，术后并发膈疝[[疝环]]的最常见部位是膈肌出现新的裂孔或替代器官与膈肌切口的交接处(图1)。因该处常有移植胃、肠管的系膜和供应[[血管]](胃网膜右血管)通过膈肌，手术医师缝合固定膈肌和胃肠时为防止压迫这些供应血管而影响胃肠的血供，常常避开这些地方缝合，可能导致缝合不够严密。术后膈疝疝环也可能发生在切开膈肌闭合线上，或其发生新裂孔的其他部位，但少见。 术后膈疝无[[疝囊]]，[[疝内容物]]多直接疝入左[[胸膜腔]]内，并与胸腔内器官直接接触，甚至发生[[纤维]]粘连。如膈疝的疝环在移植胃后方，有时疝内容物也可疝入右胸膜腔。 由于结肠脾曲(含部分[[横结肠]]和[[降结肠]])在胃被移植至胸腔之后常常填补该处空间，成为与左半膈肌的腹面直接相邻器官，因而最常见的疝内容物(疝入器官)也是结肠脾曲，甚至部分横结肠和降结肠亦疝入。随着膈疝病程的进展，一些[[小肠]]和[[大网膜]]也可能疝入胸腔成为疝内容物的一部分，以致引起更加严重的[[病理]]生理障碍和临床[[症状]]。如疝入内容物不多，没有造成疝入器官的血供障碍和(或)[[肠道]]的梗阻时，病人可能仅有轻度不适或没有明显的症状、[[体征]]而不被发现。如疝入器官较多、疝环又较小时，有可能发生嵌顿、绞窄，致使疝入的肠袢[[膨胀]]积气、[[血液]]回流受阻、[[毛细血管]]通透性和[[渗出]]增加，肠壁水肿迅速加重，最终引起疝入肠管的[[血运障碍]]，甚至造成肠壁的[[坏死]]和[[穿孔]]，发生急性胸腔感染，重者可引起[[休克]]甚至危及生命。此外，因大量肠管疝入胸内并膨胀，致使肺受压萎陷或不张，排痰障碍，继而引起[[肺部感染]]、[[呼吸困难]]，进一步加重病情。 ==手术后膈疝的症状== 术后[[膈疝]]多发生于术后早期，也可于术后l～2年后才出现。[[症状]][[体征]]因其[[病理]]生理的变化而轻重不一。一般而言，术后膈疝症状出现的越晚病情越轻。 1.[[肠梗阻]]表现 疝入肠管不多，无血供障碍和(或)[[肠道]]的梗阻时，症状多较轻。可以是长期的、较轻的、间歇性的低位不全肠梗阻表现，如长期间歇性[[腹部疼]]痛、[[腹胀]]等。亦有在上述[[慢性病]]史的基础上出现[[急性肠梗阻]]的表现，病情突然加重者。 2.[[肺萎陷]]表现 若疝入肠管较多，肺受压萎陷或不张，病人可有[[呼吸困难]]。 3.[[肠绞窄]]表现 发生肠管嵌顿和绞窄、甚至[[坏死]]和[[穿孔]]时，可导致急性[[胸腔]][[感染]]，症状多较重，可表现为突发性剧烈[[腹部绞痛]]、进行性加剧，频繁呕吐，腹胀，[[肛门]][[停止排气]]、[[排便]]，腹胀或[[腹部]]局限性膨隆，有时可见[[蠕动波]]，触及[[压痛]]性包块，[[肠鸣音]]亢进;呼吸困难，患侧[[呼吸音低]]等。重者可出现[[休克]]表现。 术后膈疝的诊断一般无大困难。如途经膈肌的手术后出现膈疝的症状和体征，[[胸部]]正、侧位[[X线]]平片发现术侧[[胸膜腔]]有含气或含气液面的肠袢，即可明确诊断。部分病人因术后[[胸膜]]反应较重出现包裹性[[积液]]等，可掩盖膈疝的存在，影响诊断。必要时应行钡[[灌肠]]检查，如发现钡剂在膈下有截止现象、或钡剂进入胸腔，膈疝诊断可明确。如上述仍不能确诊、且病人症状持续存在时，须于短时间内重复检查，多数病人随着病情的发展，疝入胸腔内的[[肠疝]]可在短时间内[[膨胀]]积气更为明显，一般易被发现。 ==手术后膈疝的诊断== ===手术后膈疝的检查化验=== 当并发[[肺不张]]而排痰不畅时，可出现[[发热]]及[[白细胞计数]]升高。 1.[[胸部]]正、侧位[[X线]]平片，可发现术侧[[胸膜腔]]有含气或含气液面的肠袢，部分病人因术后[[胸膜]]反应较重出现包裹性[[积液]]征象。 2.X线钡[[灌肠]]检查 可发现钡剂在膈下有截止现象，或钡剂进入[[胸腔]]。 ==手术后膈疝的并发症== 因肺受压萎陷或不张及排痰不畅，病人极易继发[[肺部感染]]，出现[[发热]]、[[呼吸道]]异味、[[呼吸困难]]等，可进一步加重病情。 ==手术后膈疝的预防和治疗方法== (一)治疗 术后[[膈疝]]一旦明确诊断，只要病人全身情况允许，无手术禁忌证，应尽早手术处理。手术原则是将疝入脏器复位至腹腔并修复[[疝环]](膈肌裂口)。对于无症状的术后膈疝，原则上应择期手术治疗，否则有可能随时发生严重的肠管嵌顿梗阻，甚至绞窄、[[坏死]]危及病人生命。 对于术后1周之内并发膈疝者，由于疝入[[胸腔]]内的肠管尚无与胸腔内[[器官发生]]粘连，可以经原[[胸部]]切口入路实施手术，亦可考虑经腹手术治疗。对于术后晚期发生膈疝或确诊较晚，或估计疝入胸腔内的脏器已与胸内器官发生粘连的病人，应采取经胸进路手术治疗。因为此种情况，只有在胸内手术才能比较容易分离粘连，且经胸部修复疝环(膈肌裂孔)也较经腹方便。如果疝入的脏器没有发生绞窄、坏死，或虽疑有血供障碍但经处理迅速恢复，可将疝入肠襻回纳腹腔并修补疝环，一般能获得良好效果。如疝入胸腔的脏器已发生绞窄、坏死，或有血供障碍但经处理其血运不能恢复，应行肠管切除和一期[[吻合术]]。对疝入胸腔内的肠管已发生坏死、[[穿孔]]和急性胸腔[[感染]]，而且一般情况差的病例，须先行胸腔引流、肠减压手术，术后予以抗感染、抗休克、[[输血]]、[[补液]]、纠正水电解质和[[酸碱平衡]]紊乱以及[[营养支持]]等治疗，待病人情况稳定、一般状况好转后再行肠切除吻合术，但此类病人预后多不佳。 (二)预后 ==手术后膈疝的护理== 1.手术中膈肌和替代器官(胃或肠)的细致和严密的固定十分重要。缝线间距应以不能通过指尖为宜。 2.膈肌新裂孔与膈肌切口的交接处(三角区)应行8字[[缝合]]，其缝线可穿过同大网膜切缘的无血管部分，以加强该三角区的闭合。 此外，缝合后应检查替代器官(胃或肠)供应[[血管]]的搏动和有无静脉回流受阻，以防缝合过紧影响替代器官的[[血液]]供应。 ==参看== *[[肠胃外科疾病]] <seo title="手术后膈疝,手术后膈疝症状_什么是手术后膈疝_手术后膈疝的治疗方法_手术后膈疝怎么办_A+医学百科" metak="手术后膈疝,手术后膈疝治疗方法,手术后膈疝的原因,手术后膈疝吃什么好,手术后膈疝症状,手术后膈疝诊断" metad="A+医学百科手术后膈疝条目介绍什么是手术后膈疝，手术后膈疝有什么症状，手术后膈疝吃什么好，如何治疗手术后膈疝等。手术后膈疝(postoperative diaphragmatic hernia)..." /> [[分类:肠胃外科疾病]]

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