小兒腸系膜淋巴結結核

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[[肠系膜淋巴结结核]]在小儿较多见。[[肠系膜]]充满[[淋巴管]]和[[淋巴结]][[肠系膜淋巴结]]多位于[[肠系膜上动脉]]周围[[结核杆菌]][[感染]]可引起肠系膜淋巴结结核。 可能为[[肠道]]原发[[复合征]]的部分表现，肠原发灶可很快被吸收，但肿大且干酪样变的肠系膜淋巴结则可长期存在。也可由[[淋巴]]或血行播散而来，多与[[胸腔]][[内淋巴]]结结核或全身粟粒[[结核病]]同时存在。 有时肠系膜淋巴结结核为主要表现，而其他部位的[[结核]]并不明显，此时应作为单独的病例诊断。 ==小儿肠系膜淋巴结结核的病因== (一) 发病原因 [[原发性]][[结核性肠系膜淋巴结炎]]是[[结核杆菌]]通过血行播散或肠粘膜进入相应的[[淋巴结]]，引起[[继发性]]结核性肠系膜淋巴结炎，继发于[[肺结核]]或[[肠结核]]。 结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国[[小儿结核病]]大多数由人型[[结核菌]]所引起。 结核杆菌的[[抵抗力]]较强，除有耐酸、耐碱、耐[[酒精]]的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。[[湿热]]对结核菌的[[杀菌]]力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而[[紫外线]]仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。 痰液内的结核菌如用5%的[[石炭酸]]([[苯酚]])或20%[[漂白粉]]液[[消毒]]，则需24h方能生效。 (二)发病机制 北京儿童[[医院]]137例死于[[结核病]]患儿的尸体[[解剖]]，发现30%左右有[[肠系膜淋巴结结核]]。 淋巴结数目和大小不等，易融合成团块。均有干酪样变，有时和附近组织及器官如肠管、[[腹膜]]及[[大网膜]]相粘连。甚至结成巨大团块似[[手拳]]样。干酪样物质[[坏死]][[液化]]可破溃至腹腔、肠腔，或通过腹壁而向外排出。病痊愈后可见散在的或广泛的[[钙化]]现象。 ==小儿肠系膜淋巴结结核的症状== 主要[[症状]]为一般[[结核中毒症状]]及局部症状。慢性[[中毒症状]]为长期不规则[[低热]]、[[食欲减退]]、[[消瘦]]、容易[[疲劳]]、[[睡眠]]不安、情绪不稳等。局部[[胃肠道症状]]有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]、[[便秘]]、[[腹胀]]、[[腹痛]]等，其中以腹痛为最常见。 腹痛可为经常持续的轻度[[钝痛]];但更类似[[绞痛]]。腹痛多位于脐周或[[腹部]]深处，多在左上腹或右下腹，因此有被误诊为[[急性阑尾炎]]而做手术者。[[视诊]]和[[触诊]]可见腹壁轻度[[紧张]]和膨隆，触诊可发现典型的[[压痛]]点，常在右下腹相当于[[阑尾炎]]点处，或在左上腹内带相当于第2[[腰椎]]水平即[[肠系膜根]]处。有时可触到1个或多个肿大[[淋巴结]]，小如[[蚕豆]]，大可似[[手拳]]，有压痛。触诊应在清晨[[空腹]]清洗[[灌肠]]后进行。 肿大淋巴结有时可引起压迫症状：压迫[[门静脉]]使回流受阻，产生[[腹水]]及腹壁静脉扩张;压迫[[下腔静脉]]可引起[[下肢水肿]];压迫[[胸导管]]可引起[[乳糜性腹水]];压迫[[幽门]]可致[[幽门狭窄]];压迫[[肠道]]可引起不全性[[肠梗阻]]。此外，患儿往往有黄或白厚舌苔，表示[[消化]]功能不好。有时呈高度[[过敏]]，如反复出现[[疱疹性结膜炎]]等。 术前腹部X线平片发现[[钙化灶]]，胃肠[[钡餐检查]]示肠管有[[激惹]]征象，肿块产生的肠管压迫或粘连征象，OT试验阳性，均有助于诊断，电子计算计[[断层扫描]]可发现腹部内大小不一或融合成团的淋巴结，中央可有[[坏死]][[液化]]区。 诊断可根据[[结核病]][[接触史]]、[[结素试验]]阳性、临床症状、腹部深触诊及[[直肠]]探查等决定。腹部X线平片可发现钙化灶，在本病慢性演变及反复恶化过程中，对确诊有帮助。 ==小儿肠系膜淋巴结结核的诊断== ===小儿肠系膜淋巴结结核的检查化验=== 1.[[腹部]]X线平片发现[[钙化灶]]。 2.胃肠[[钡餐检查]]示肠管有[[激惹]]征象，肿块产生的肠管压迫或粘连征象。 3.OT试验阳性。 4.电子计算计[[断层扫描]]可发现腹部内大小不一或融合成团的[[淋巴结]]，中央可有[[坏死]][[液化]]区。 5.[[涂片]]与培养 从[[浆膜]]腔液中找到[[抗酸杆菌]]是诊断[[结核病]]的重要手段，但阳性率低，仅20%～30%。近年来应用的Bactec460快速培养鉴定系统，采用有[[放射性]]营养物(14C[[棕榈]]酸)为[[底物]]的7H12分枝[[杆菌]][[培养基]]，[[结核菌]][[生长期]]可缩短至1～3周，检测[[结核杆菌]]需9天，可鉴别结核杆菌与非结核分枝杆菌，[[药敏试验]]另需3～5天。国内应用改良的胰胨[[大豆]][[蛋白]][[琼脂培养基]](TSA-L)、快速[[蛋白胨]][[琼脂]][[牛血清]]培养基、[[羊血]]培养基分离培养L型结核杆菌，1998年报道在260例复治、难治[[肺结核病]]人中培养出L型结核杆菌，阳性率29.6%。 6.结核杆菌[[抗体]]检测 目前常用的[[抗原]]有半[[纯化]]的结核杆菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半纯化的[[糖脂]]抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯[[甘露聚糖]](LAM)抗原、[[硫脂]]类(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、[[脂多糖]](LPS)等;纯化的抗原有[[结核]]蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a结核杆菌抗原)、[[重组]]38kDa结核蛋白。 (1)[[酶联免疫吸附试验]](ELISA)：用于检测结核病人血清、[[脑脊液]]及浆膜腔液中的抗结[[核抗]]体，可作为辅助诊断指标。应半纯化抗原的ELISA的敏感性为65%～85%，对[[痰涂片]]阴性的[[肺结核]]敏感性为53%～62%，对[[肺外结核]]病敏感性为34%～40%，特异性95%。应用38kDa纯化抗原的ELISA检测抗体，敏感性为73%，对痰涂片阴性的肺结核敏感性为70%，特异性98%。应用抗原5的ELISA检测[[结核性脑膜炎]]患者脑脊液中[[特异性抗体]]，敏感性70%，特异性100%。 (2)[[酶联免疫]]电泳技术(ELIEP)：是将ELISA与电泳结合起来的一项[[免疫]]技术，是各种结核病辅助诊断的[[血清学]]方法。 7.结核杆菌抗原检测 应用ELISA、[[乳胶凝集试验]]、反向被动[[血凝试验]]等方法检测体液中的结核杆菌抗原。如应用ELISA方法检测脑脊液中的结核杆菌34kDa[[细胞浆]]蛋白(抗原5)以诊断结核性脑膜炎，敏感性80%，特异性100%。用双抗体夹心ELISA方法检测脑脊液、[[腹水]]、[[胸腔积液]]中的结核杆菌43kDa免疫[[显性]]抗原，敏感性100%，特异性96%。应用[[协同凝集]]试验测定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85%～90%，特异性93%。应用免疫印迹技术(Western blot)检测结核杆菌抗原，敏感性89.7%，特异性95.7%，对肺外结核、痰涂片阴性肺结核病有诊断意义。 8.结核杆菌结构成分测定 应用气相色谱-质谱分析的方法，检测[[血清]]、脑脊液中结核杆菌的菌体结构成分，即[[结核硬脂酸]](10-甲基十八烷酸)，具有较高的特异性及敏感性。应用频率脉冲电子捕获[[气相色谱法]]测定脑脊液中结核杆菌的[[羧酸]]，敏感性 95%，特异性91%，但所需设备及技术复杂、昂贵。 9.分子[[生物学]]检查 (1)[[DNA]][[探针]][[分子杂交]]：DNA探针方法检测临床[[标本]]的敏感性不高，标本中[[细菌]]数1万/ml时才呈阳性。用[[吖啶]]酯(acridinium ester)标记的[[基因探针]]技术及[[化学发光]]测定系统取代酶标显色系统，可提高敏感性，能鉴定多种[[分枝杆菌]]，快速检测结核杆菌。应用细菌荧光酶检测杂交信号，可提高敏感性100倍。 (2)[[聚合酶链式反应]](PCR)：选择性地[[扩增]]对结核杆菌[[复合物]]有特异性的MPB64[[蛋白质]]的编码[[基因]]片段，能将此极微量的DNA样品放大几十万倍以上，数小时可得结果，快速、敏感、特异性强。但较易产生[[假阳性]]和[[假阴性]]结果。应用PCR扩增结核杆菌特异性[[插入序列]]IS6110，检测痰标本，阳性率93%，假阳性率2.9%。国内马路应用巢式PCR测定[[病理]]标本、痰标本等的结核杆菌DNA，无假阳性。有人应用巢式PCR检测结核病人外周血单个核[[细胞]]中结核杆菌的特异性重复插入序列IS6110，阳性率64%，高于痰涂片的32%与[[痰培养]]的35%。 (3)DNA指纹技术：分析细菌[[染色体]]的[[限制性内切酶]]酶切片段的特异性带谱如DNA插入序列IS6110，以鉴定[[菌株]]，用于[[流行病学]]研究。 (4)结核杆菌[[耐药]][[基因检测]]：应用PCR-[[单链]][[构象]][[多态性]](PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA[[序列测定]]，研究结核杆菌耐药基因。 (5)基因芯片(gene chip)技术：将许多DNA探针以一定顺序及排列方式固定于固相载体上，构成探针矩阵，与待测DNA杂交，可同时获得大量基因信息。1999年国研制了测定分枝杆菌种间多态性的16SrRNA基因芯片，用于鉴定结核杆菌与其他非结核分枝杆菌。另一种为分析耐药结核菌株rpoB[[基因型]]的基因芯片，用于分析rpoB[[基因突变]]。 10.[[血沉]] 结核病活动期血沉可以加快。[[抗结核治疗]]后，血沉逐渐下降，则更说明原来有活动性病变。血沉检查无特异性，血沉正常不能除外活动性结核。 腹部X线平片中多发性、大小不一的钙化灶对确诊有帮助。在鉴别诊断中应与[[肠系膜淋巴结炎]]、急慢性[[阑尾炎]]、[[肠梗阻]]等区别，腹腔如有巨大包块应与[[淋巴肉瘤]]、[[神经纤维瘤]]鉴别。[[B超]]可见肿大的淋巴结或腹水。 ===小儿肠系膜淋巴结结核的鉴别诊断=== 本病在小儿较多见，急性肠系膜淋巴结结核时，患者持续性[[低热]]，疲倦不适，脐部或右下腹常有持续性[[隐痛]]，有时阵发性加剧，也可表现为急[[腹痛]]，类似[[绞痛]]，伴[[恶心]]，[[呕吐]]，可有[[腹泻]]或[[便秘]]，体检时脐周或左上腹，右下腹可扪及肿大的[[淋巴结]]，有[[压痛]]，常疑为[[急性阑尾炎]]而施行手术。 故鉴别诊断要考虑慢性或急性阑尾炎。根据我们治疗的[[肠系膜淋巴结结核]]患儿，曾被误诊为[[阑尾炎]]者最多，甚至误诊达2～3年久。 其次为[[肝炎]]、非特异性[[肠系膜淋巴结炎]]、[[包虫病]]、[[蛔虫病]]等。此外，偶需鉴别者尚有[[胃及十二指肠溃疡]]、[[胆囊炎]]。 [[腹部]]淋巴结肿块应与限局性[[回肠炎]]、[[淋巴肉瘤]]及其他腹部[[肿瘤]]相鉴别。 ==小儿肠系膜淋巴结结核的并发症== 引起[[腹泻]]、[[腹痛]];肿大[[淋巴结]]压迫[[门静脉]]使回流受阻，可产生[[腹水]]及腹壁静脉扩张; 压迫[[下腔静脉]]可引起[[下肢水肿]];压迫[[胸导管]]可引起[[乳糜性腹水]];压迫[[幽门]]可致[[幽门狭窄]];压迫[[肠道]]可引起不全性[[肠梗阻]]。 ==小儿肠系膜淋巴结结核的预防和治疗方法== 1.[[控制传染源]]，减少传染机会 [[结核菌]]涂片阳性病人是小儿结核主要[[传染源]]，早期发现和合理治疗[[涂片]]阳性[[结核病]]人，是预防[[小儿结核病]]的根本措施。婴幼儿患活动性[[结核]]，其家庭成员应做详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和[[隔离]]传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。 2.普及[[卡介苗]][[接种]] 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。[[新生儿期]]卡介苗可与[[乙肝疫苗]]分手臂同天注射。 接种卡介苗禁忌证：阳性[[结素]]反应;[[湿疹]]或[[皮肤病]]患者;[[急性传染病]]恢复期(1个月);[[先天性胸腺发育不全]]症或[[严重联合免疫缺陷病]]患者。 3.预防性[[化疗]] 主要用于下列对象： (1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而[[结素试验]]阳性者。 (2)与开放性[[肺结核病]]人(多系家庭成员)[[密切接触者]]。 (3)结素试验新近由阴性转为阳性者。 (4)结素试验呈[[强阳性]]反应者。 (5)结素试验阳性小儿需较长期使用[[肾上腺皮质激素]]或其他[[免疫抑制剂]]者。 用于[[化学]]预防药物主要为[[异烟肼]]，剂量为10mg/(kg.d)，疗程6～9个月。父母新患[[肺结核]]家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的[[新生儿]]，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(&lt;5mm)，则停用异烟肼。 抗[[HIV]]阳性儿童有结核[[接触史]]者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。 儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则[[化疗药物]]应改为[[利福平]]，15mg/(kg.d)，6～9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给[[吡嗪酰胺]]加[[氧氟沙星]]6～9个月，或吡嗪酰胺加[[乙胺丁醇]]6～9个月。 ===小儿肠系膜淋巴结结核的西医治疗=== (一)治疗 应注意营养，食用多含[[蛋白质]]、[[维生素]]和铁质的食物。并用抗结核药物治疗，方法基本上同[[结核性腹膜炎]]，疗程1～1年半。肿大[[淋巴结]]压迫腹[[内脏]]器产生相应[[症状]]，经[[内科]]治疗无效时，可考虑[[外科手术]]，解除压迫。干酪[[坏死]]的淋巴结可将干酪样物剔除。其余未产生压迫症状的淋巴结，一般不予处理。 该病以非手术治疗为主当并发[[肠梗阻]]，或淋巴结[[化脓]]穿破致[[腹膜炎]]时，则需手术治疗。有时为了诊断，需要除外[[恶性淋巴瘤]]或其他[[肿瘤]]时也行剖腹探查。 1.[[支持疗法]] 活动性[[肠系膜结核]]应卧床休息纠正[[营养不良]]，必要时可给以静脉内高营养，[[输血]]或输入[[血浆蛋白]]。 2.[[抗结核治疗]] (1)抗结核药物的选择：对结核性肠系膜淋巴炎的处理类似其他部位的[[结核]]，但疗程必须在1～1.5年。对初 [[结核性肠系膜淋巴结炎]]治病例，[[链霉素]][[异烟肼]]、[[吡嗪酰胺]]和[[利福平]]等第一线药物为首选为了延缓或防止[[耐药性]]的产生，目前强调2～3种药联合治疗，用利福乎、异烟肼及链霉素合并治疗6个月后复发率只有3%。若为继发结核性肠系膜淋巴炎病人可能曾接受抗结核药物治疗对一线药物产生一定的耐药性，可考虑第二线药物，如[[乙胺丁醇]]、乙硫异酰胺[[卡那霉素]]、[[环丝]]霉素等。 (2)治疗方案：①2HSP/10[[HP]];②2HSE/10HE。 一般在治疗开始后1～2周内，患者的自觉症状即可改善食欲增加[[体温]]和[[大便]]趋于正常。然而如果治疗不及时。病程已届后期，即使给予合理、足够抗结核治疗，仍不能防止[[并发症]]的发生 (3)药物[[副作用]]：副作用发生的时间以前半月内最多见，超过60天无副作用者，继续服药则很少发生副作用。 副作用多发生在[[肝脏]]、胃肠、[[神经]]肾、[[关节]]、[[皮肤]]、[[血液]]等器官系统。按其发生的频率，大致排序为：[[肝损害]]、胃肠反应[[过敏反应]]和神经反应，其他副作用很少见。 ①肝损害：多为一过性。较多见于异烟肼([[雷米封]])、利福平吡嗪酰胺、[[对氨水杨酸]](PAS)等。肝脏损害的[[发病率]]与年龄及用[[乙醇]]有关，在含异烟肼和利福平的多药方案，[[转氨酶升高]]可达30%。 ②胃肠反应：是最多见的副作用常见于对氨水杨酸(PAS)、吡嗪酰胺、利福平等。 ③[[关节肿痛]]：多见于吡嗪酰胺、乙胺丁醇，与利福平合用可减少发生。 ④[[神经系统]]副作用：大剂量应用异烟肼可引起[[周围神经炎]];链霉素损害平衡功能;卡那霉素等以损害听力为主;[[视神经]]损害是乙胺丁醇的主要副作用。 ⑤过敏反应：多见于间歇[[疗法]]或复治的患者，通常在用药后2个月内发生链霉素、利福平、对氨水杨酸(PAS)发生[[过敏]]较多，乙胺丁醇发生过敏反应比异烟肼、链霉素和对氨水杨酸(PAS)晚。 ⑥血液系统副作用：是致死亡的重要原因，最常见的是利福平所致的[[血小板减少性紫癜]]，[[氨硫脲]]引起的血液异常最多。 ⑦[[肾毒性]]：最常见于[[氨基糖苷类]]药物。 3.对症治疗 (1)[[腹泻]]：可用[[碱式碳酸铋]]([[次碳酸铋]])0.6g3次/d (2)[[腹痛]]：给予[[颠茄]][[阿托品]]等药物，严重者可给予[[输液]]及钾盐。 (3)不完全梗阻：除上述对症治疗外，应行[[胃肠减压]]。 4.剖腹探查 本病常疑为[[急性阑尾炎]]而施行手术。术中可以发现[[阑尾]]多属正常，但[[肠系膜淋巴结]]多数有肿大，腹腔中并可有少量[[积液]]此时可照例予以阑尾切除，淋巴结可摘出1枚做活组织检查，腹腔则[[缝合]]而不予[[引流]]，患者大都可以痊愈。 (二)预后 预后良好，淋巴结干酪样变可逐渐被吸收、[[硬结]][[钙化]]而自愈。 慢性[[中毒症状]]可存在很长时间才消失。淋巴结干酪坏死[[液化]]，破溃到腹腔或腹壁外形成瘘管，长期不愈，这种病例称肠系膜结核，现已极少见。合并腹膜炎及[[肠结核]]时，预后与该二病有直接关系。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿肠系膜淋巴结结核,小儿肠系膜淋巴结结核症状_什么是小儿肠系膜淋巴结结核_小儿肠系膜淋巴结结核的治疗方法_小儿肠系膜淋巴结结核怎么办_A+医学百科" metak="小儿肠系膜淋巴结结核,小儿肠系膜淋巴结结核治疗方法,小儿肠系膜淋巴结结核的原因,小儿肠系膜淋巴结结核吃什么好,小儿肠系膜淋巴结结核症状,小儿肠系膜淋巴结结核诊断" metad="A+医学百科小儿肠系膜淋巴结结核条目介绍什么是小儿肠系膜淋巴结结核，小儿肠系膜淋巴结结核有什么症状，小儿肠系膜淋巴结结核吃什么好，如何治疗小儿肠系膜淋巴结结核等。肠系膜淋巴结结核在小儿较多见。肠..." /> [[分类:儿科疾病]]

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