慢性粒細胞性白血病

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邢志,欽 慢性粒細胞性白血病簡稱慢粒,是一種骨髓增殖疾病,其特點是粒系(包括已成熟的和幼稚階段的粒細胞)產生過多。在疾病早期,這些細胞尚具有分化的能力,且骨髓功能是正常的。本病常於數年內保持穩定,最後轉變為惡性程度更高的疾病。本病患者以年齡在30~40歲間居多,20歲以下者罕見。  

目錄

診斷

臨床表現症状

起病緩慢,早期可以沒有任何症状,最早出現的自覺症状往往是乏力、低熱、多汗盜汗體重減輕代謝亢進表現。脾腫大可引起左季肋部或左上腹沉重不適、食後飽脹的感覺。由於症状進展緩慢,就醫時往往離起病已有數月之久。較少見的症状有背痛或四肢痛,因脾臟梗塞而覺左上腹或左下胸劇痛。晚期血小板減少皮膚齒齦出血,女性可有月經過多白細胞過多的病人,有時可發現由於白細胞在血管內「阻滯」或栓塞而誘發的症状,如視力模糊呼吸窘迫以及陰莖異常勃起等。在這些病例中,其白細胞計數常遠遠高於500×109/L。體征,最突出的體征是脾腫大,一般病人初次就診時常常已達臍平面以下,堅實、無壓痛,但如有新近發生的脾梗塞則有明顯的局部壓痛,並可以聽到摩擦音。慢粒有貧血和脾腫大時,須與肝硬化血吸蟲病何杰金氏病相鑒別。肝臟亦常有中度腫大,但不如脾腫大顯著。皮膚及粘膜中度蒼白。淺表淋巴結多不腫大。胸骨下部常有輕至中度壓痛。晚期可出現皮膚和粘膜瘀點。眼底可出現靜脈充血和白心的疲點。眼眶、頭顱以及乳房和其他軟組織可出現無痛性腫塊(綠色瘤)。  

實驗室檢查

血象:白細胞計數高在100×109/L以上,血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細胞,其餘為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數原始粒細胞。嗜酸性及嗜鹼性粒細胞亦增多。早期血紅蛋白紅細胞輕度減少,血小板正常或增加,晚期紅細胞和血小板減少。在血象方面須與類白血病反應相鑒別。

骨髓象:骨髓呈增生明顯至極度活躍,細胞分類與周圍血相似,骨髓片中,可見到各期粒細胞,其中以中、晚幼粒為主,原粒細胞及早幼粒較正常增多,但一般不超過5%~10%,嗜酸和(或)嗜鹼性粒細胞增多,紅細胞系相對減少,粒:紅約10~50:1,幼紅細胞巨核細胞早期常增多,晚期減少。90%患者成熟的中性粒細胞鹼性磷酸酶活性明顯降低。

染色體檢查:Ph』染色體見於90%以上慢粒病人。Ph』染色體被認為是慢粒多能幹細胞的腫瘤性標誌,少數慢粒病人Ph』染色體為陰性,根據有無Ph』染色體可將慢粒為Ph』陽性和Ph』陰性兩大類,前者預後優於後者。

血液生化血清維生素B12濃度及維生素B12結合力顯著增高為本病特點之一,增高的幅度與白細胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的和白血病性粒細胞產生了過多運輸維生素B12的轉鈷蛋白I。血清尿酸濃度可以增高,尤其在化療時。  

治療措施

1. 治療原則

對於慢粒的治療不必操之過急,白細胞計數在100×109/L以下的患者不需立刻治療、因為循環中主要是成熟的粒細胞,其體積較原始細胞小且具有較好的變形能力,白細胞計數在200×109/L以上者需採取積極治療措施。當前以採用細胞毒藥物作化療為主。對於那些因白細胞極度增生而出現的症状,如有陰莖異常勃起、呼吸窘迫、視力模糊、心理變態等,則應在進行急性的白細胞除去術的基礎上聯用骨髓抑制劑進行治療。  

2. 化學治療

有效的藥物有BUS(馬利蘭)、HU(羥基脲)、CTX、CLB、6-MP(6-巰基嘌呤)、MMC(絲裂黴素)。其中以BUS為首選藥物,其次為HU。BUS是目前最有效的藥物,緩解率在95%以上,服用方便為此藥之優點。用法為2mg每日3次,一直用至白細胞降至14×109/L以下停用或間歇給藥。一般規律是用藥1~2周自覺症状好轉,4~6周明顯好轉。當白細胞減至10×109/L時,減量至1~2mg/d,一直維持2~3個月。停藥後,如白細胞波動在10~50×109/L間,可考慮小劑量維持1年以上。白細胞減少到5~10×109/L血小板在100×109/L以下,或者有慢粒急變傾向才應停藥。馬利蘭的毒副作用主要是骨髓抑制,特別是血小板減少。個別病人雖用藥量不大也會出現全血細胞減少,恢復較慢。長期服用此藥可引起肺纖維化皮膚色素沉著。類似慢性腎上腺皮質功能減退的症状,精液缺乏或停經

HU開始劑量為每日g,口服。用後白細胞數下降很快。當降至20×109/L左右時,將劑量減至一半;降至10×109/L時,將劑量再減少。維持劑量約每日~1.0g。一般不完全停藥,因停藥後白細胞計數很快上升。此藥優點是作用快;如果白細胞下降過多,停藥後能很快上升;副作用少。缺點是需經常驗血以指導治療。另外,亦可聯合α-IFN(α-干擾素)治療慢粒。

方法,口服HU2.0~6.0g/d,同時皮下注射。α-IFV300萬u,iv,每周3次,應用8~32周。當白細胞降至10×109/L,HU減少繼續用1~2周,根據情況停用或用小劑量。HU維持量為0.5~1.0/d,有條件者可繼續用。α-IFN300萬u,iv,每周一次。用藥期間每周查血常規2次,骨髓象每4周檢查一次。  

3. 放射治療

深部x線,用深部x線對全身和局部的肝脾區以及浸潤部位照射。脾區照射開始劑量為50cGy,以後每日或隔日100~200cGy。白細胞降至20×109/L時停止。對化療效果不佳或複發的可以用放療,據報導,其療效不低於BUS。核素32P治療,僅用於對BUS及脾區放療效果不佳者。32P劑量是根據白細胞增多程度而定,若白細胞總數>50×109/L,32P的開始劑量為1~2.5mCi,靜注。2周後再用1~1.5mCi,以後每隔2周給同樣劑量1次,待白細胞降至20×109/L時停用。在緩解期間,每1~3個月觀察1次,當白細胞>25×l09/L時,可再給1~1.5mCi。  

4.脾切除術

脾臟可能是慢粒急變的首發部位,切除脾臟可能延緩急變和延長患者存活期。切除脾臟的手術指征:

1. 確診為慢粒者;2. 對化療反應良好;3. 65歲以下且無大手術禁忌症者。慢粒急變是手術的禁忌症。  

5. 骨髓移植

年齡在45~50歲在慢性期的病人,以親兄弟姐妹HLA相同的異基因骨髓作移植。移植成功者,一般能獲得長期的生存或治癒。  

6. 其他治療

化療前如果白細胞數在500×109/L以上,可先用血細胞分離機作白細胞除去術以迅速降低白細胞數,避免白細胞過多可能阻塞微血管而引起的腦血管意外的危險。化療開始時,特別是用Hu治療時,宜同時加用別嘌呤醇0.1g每日3次,以防止細胞破壞過多過速而引起尿酸腎症。  

7. 慢粒急變的治療

慢粒急變的治療比急性白血病的治療困難,完全緩解僅10.7%,目前慢粒急變的治療方案如下:Ara-c(環阿糖胞苷)100mg/m2.d,第1~14天;ADM(阿黴素)30mg/m2.d,第1~3天;VCR2mg,第1天;上述藥物相繼靜脈輸注。PDN40mg/m2.d,分次口服,第1~7天。  

〖部分治療藥物〗

中成藥

安康欣膠囊 珍香膠囊 復方斑蝥膠囊

西藥

天地欣 羥基喜樹鹼 和樂生 環磷醯胺

福達華 匹服平 格列衛 馬利蘭

環磷醯胺 留可然 羥基脲  

預後

未經治療的患者的中數生存時間約為3.1年。無論化療或放療,初次治療的效果卻非常顯著,症状、體征可完全消失,血象、骨髓象恢復正常或接近正常,在發生急變之前,體力的恢復和一般健康情況往往都很好。但是生命的延長不多,中數生存時間約3~4(範圍l~10年)年,約15%可生存至5年或更長。Ph染色體陰性的病人預後特別差。急變一旦發生後,大多於幾周至幾月內死亡。骨髓移植改變預後的情況前面已述。

參看

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