C型肝炎病毒

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1974年Golafield 首先報告輸血非甲非B型肝炎。1989年:美國科學家麥可.侯頓(Michael Houghton)和他的同事們利用一種新的技術手段——分子生物學方法,終於找到了病毒基因序列,克隆出了C肝病毒,並命名本病及其病毒為C型肝炎 (Hepatitis C)和C型肝炎病毒(HCV)。由於HCV基因組在結構和表型特徵上與人黃病毒和瘟病毒相類似,將其歸為黃病毒科HCV。  

目錄

一、生物學特性

(一)形態培養

HCV病毒體呈球形,直徑小於80nm(在肝細胞中為36~40nm,在血液中為36-62nm ),為單股正鏈RNA病毒,在核衣殼外包繞含脂質的囊膜,囊膜上有剌突。HCV體外培養尚未找到敏感有效的細胞培養系統,但黑猩猩對HCV很敏感。  

(二)基因結構:

HCV-RNA大約有9500-10000bp組成,5′3′非編碼區(NCR)分別有319-341bp,和27-55bp,含有幾個順向和反向重複序列,可能與基因複製有關。在5′非編碼區下游緊接一開放的閱讀框(ORF),其中基因組排列順序為5'-C-E1-E2/NS1-NS2-NS3-NS4-NS5-3',能編碼一長3014個胺基酸的多聚蛋白前體,可經宿主細胞和病毒自身蛋白酶作用後,裂解成各自獨立病毒蛋白,即三種結構蛋白,為分子量19KD的核衣殼蛋白(或稱核心蛋白,C)和33KD(E1),72Kd(E2/NS1)的糖蛋白,及四種分子量為23KD、52KD、60KD、116KD的非結構蛋白分別與NS2、NS3、NS4、NS5相對應。由於GP72正好與瘟病毒表面蛋白或黃病毒第一個非結構蛋白(NS1)相對應,故將GP72的基因標記稱謂E2/NS1。E1和E2/NS1糖蛋白能產生抗HCV的中和作用。NS2和NS4的功能還不清楚,發現與細胞膜緊密結合在一起。NS3蛋白具有螺旋酶活性,參與解旋HCV-RNA分子,以協助RNA複製,NS5有依賴於RNA的聚合酶活性,參與HCV基因組複製。  

(三)變異性

HCV具有顯著異源性和高度可變性,對已知全部基因組序列的HCV株進行分析比較其核苷酸和胺基酸序列存在較大差異。並表現HCV基因組各部位的變異程度不相一致,如5′-CR最保守,同源性在92-100%,而3′NCR區變異程度較高,在HCV的編碼基因中,C區最保守、非結構(NS)區次之,編碼囊膜蛋白E2/NS1可變性最高稱為高可變區。  

(四)基因分型:

HCV基因分型還無統一標準,因用於基因分型的部位和採用的技術方法不同,出現了各種基因分型結果,但各種基因型分類方法之間有一定的對應關係,茲舉幾種基因型分類法供參考(表26-2)。

表26-2 HCV基因型各種分型之間的對應關係

現知歐美國家多數HCV-Ⅰ型感染,而亞洲國家以Ⅱ型為主,Ⅲ型次之。Okomoto報告日本慢性C型肝炎患者和健康獻血員主要為Ⅱ型感染,分別佔59.3%和82.4%,而血友病人約50%為Ⅰ型感染,原因是應用輸入美國進口凝因子Ⅷ。Wang氏報告我國北京慢性C型肝炎患者86.2%為Ⅱ型感染,Ⅲ型感染為13.8%。而新疆病人Ⅲ型感染卻佔50%,說明不同型HCV具有一定的地區和人群分布特徵。此外不同基因型感染引起臨床過程和干擾素治療反應亦表現不同,如Ⅲ型感染臨床症状較重,有引起嚴懲肝病傾向:Ⅱ型(Simmonds 1b)感染對干擾素治療不敏感效果差。Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干擾素治療效果好。  

二、致病性免疫性

C型肝炎的傳染源主要為急性臨床型和無症状的亞臨床病人,慢性病人和病毒攜帶者。一般病人發病前12天,其血液即有感染性,並可帶毒12年以上。HCV主要血源傳播,國外30-90%輸血後肝炎為C型肝炎,我國輸血後肝炎中C型肝炎佔1/3。此外還可通過其他方式如母嬰垂直傳播,家庭日常接觸和性傳播等。

輸入含HCV或HCV-RNA的血漿血液製品,一般經6-7周潛伏期例急性發病,臨床表現全身無力,胃納差,肝區不適,1/3病人有黃疸,ALT升高,抗HCV抗體陽性。臨床C型肝炎病人50%可發展為慢性肝炎,甚至部分病人會導致肝硬及肝細胞癌。其餘約半數病人為自限性,可自動康復

C型肝炎發病機理仍未十分清楚,當HCV在肝細胞內複製引起肝細胞結構和功能改變或干擾肝細胞蛋白合成,可造成肝細胞變性壞死,表明HCV直接損害肝臟,導致發病起一定作用。但多數學者認為細胞免疫病理反應可能起重要作用,發現C型肝炎與B型肝炎一樣,其組織浸潤細胞以CD3+為主,細胞毒T細胞(TC)特異攻擊HCV感染的靶細胞,可引起肝細胞損傷。

臨床觀察資料表明,人感染HCV後所產生的保護性免疫力很差,能再感染不同 ,甚至部分病人會導致肝硬化及肝細胞癌。其餘約半數病人為自限性,可自動康復。  

三、微生物學診斷

(一)、RIA或者ELISA

即:放射免疫診斷(RIA)或酶聯免疫試驗(ELISA)檢測血清中抗HCV

1989年,Kuo等建立了抗-C-100放射免疫試驗方法(RIA),隨後 Ortho公司又研製成功酶聯免疫試驗方法(ELISA)檢測抗-C-100。這兩種方法均用重組酵母表達的病毒抗原(C-100-3,為NS4編碼的蛋白,含363個胺基酸),經純化後包被微量塑料板孔,然後加被檢血清,該病毒抗原即與被檢血清中抗-C-100結合,最後加同位素酶標記的鼠抗人lgG單株抗體,加底物顯色判斷結果。

 用上述酶聯免疫試驗法(ELISA)檢測抗-C-100有如下缺點:

1. 抗-C-100出現較晚,約半數輸血後C型肝炎病人於輸血後4~6個月抗-C-100首次陽轉,因此,不宜作為急性C型肝炎的常規實驗室診斷

2.抗-C-100不是中和抗體,也不是lgM抗體,而是lgG 抗體;

3.本法不夠靈敏,少數C型肝炎病人檢測不到抗-C-100;

4.有非特異性,一些自家免疫性慢性肝病患者可出現假陽性,因此,抗HCV陽性需作重組免疫印跡試驗(Recombinant Immune Blot Assay, RIBA, 或稱 Western Blot)證實。

由於HCV核心抗體出現較早,因此,最近美國第二代酶聯免疫試驗法(ELISA)檢測抗HCV。該試劑盒採用HCVC區編碼蛋白C-22-3和非結構區NS3編碼蛋白C-33-3和C-100-3包被載體。用本法檢測抗HCV,其檢出率可提高25~30%,且檢出抗HDV的時間也可提早16~42天。  

(二)HDV cDNA/聚合酶鏈反應

(HCV cDNA/Polymerase Chain Reaction,RTPCR)測定肝和血清中HCV RNA。

本法是將HDV RNA逆轉錄為HCV DNA,選用高度保守的5′非編碼區引子擴增放大後作電泳觀察結果。本法較靈敏。由於肝和血清中HCV RNA出現較抗-HCV為早,一些HCV感染者抗HCV尚未陽轉時,其肝和血清中已可測到HDV RNA。HCV RNA陽性,說明病毒在體內複製;HCV RNA陰轉,說明病毒被清除。因此,RT-PCR可作為C型肝炎的早期診斷和獻血員篩查的出現指標,也可作為C型肝炎預後的一個指標。  

(三)免疫組化法檢測肝組織中HCV抗原

感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取lgG,用間接免疫熒光或間接免疫酶組化法檢測肝內HCV抗原。  

四、防治原則

C型肝炎的預防方法基本與B型肝炎的相同。目前,我國預防C型肝炎的重點應放在對獻血員的管理,加強消毒隔離制度,防止醫源性傳播

國外報告,對獻血員進行抗HCV篩查,可排除85%具有HCV傳染性的獻血員,從而明顯降低輸血後C型肝炎的發病率。由於獻血員抗HCV陽性率與ALT水平和抗-HBc是否陽性有關,ALT(丙氨酸轉移酶)異常和抗HBc陽性者抗HCV陽性率明顯高於ALT正常和抗HBc陰性者(44%:0.5% ),因此,在目前尚無條件進行抗HCV篩查的地區,可對獻血員作ALT和抗HBc篩查。據報導,排除ALT異常的獻血員後,輸血後C型肝炎發病率可下降 47.4%;排除抗HBc陽性的獻血員後,輸血後C型肝炎發病率下降33%;如上述兩項指標異常的獻血員均被排除,則輸血後C型肝炎發病率可下降 61.2%。

最近,美國疾病控制中心報告,經皮膚感染C型肝炎病人血液者,於暴露後立即注射免疫蛋白(0.06ml/kg)可能有預防作用。

本病的最終控制將取決於疫苗預防。HCV分子克隆的成功,為本病的疫苗預防提供了可能性,未來的C型肝炎疫苗應包括各種不同重組的HCV毒株,或根據各地流行的HCV毒株來構建C型肝炎疫苗。

無論是急性C型肝炎,還是慢性C型肝炎,標準治療方案都是聚乙二醇干擾素(alfa-2a 或alfa-2b)聯合利巴韋林。這也是唯一有效治療C型肝炎的方案。聚乙二醇干擾素alfa由於一周一次給藥,給藥次數大大減少,方便了病人用藥,相對於普通干擾素的一周三次或隔日一次,聚乙二醇干擾素又稱為長效干擾素。兩種長效干擾素聯合利巴韋林的直接比較臨床試驗表明:12KD的聚乙二醇干擾素alfa-2b的複發率明顯低於40KD聚乙二醇干擾素alfa-2a,原因可能與抗病毒活性及分子大小引起的藥物分布有關。一般認為,聚乙二醇的分子量越大,抗病毒活性越低,12KD的聚乙二醇干擾素alfa-2b的活性明顯高於40KD的長效干擾素;而且,12KD的長效干擾素可以全身分布,不僅清除肝內的主要病毒,更可以清除淋巴結腎臟脾臟腎上腺唾液腺等肝外病毒,故停藥後的複發率較低。40KD大分子聚乙二醇干擾素由於分子過大,限於血管和肝內分布,對肝外的病毒清除不利。不僅加重肝臟負擔,排泄慢,而且由於不經過腎臟排泄,當發生不良反應時撤藥困難。一般認為,由於頭對頭比較的IDEAL試驗結果的公布,12KD聚乙二醇干擾素alfa-2b應做為治療C型肝炎的優先用藥。

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