血栓閉塞性脈管炎

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目錄

疾病名稱

血栓閉塞性脈管炎  

疾病概述

英文名稱:thromboangitis obliterans。發生於中小動脈(同時累及靜脈神經)的慢性進行性節段性炎症血管損害;病變累及血管全層,導致管腔狹窄、閉塞。又稱伯格氏病。多發生於青壯年男性,多有重度嗜煙歷史。典型的臨床表現間歇性跛行、休息痛及遊走性血栓性靜脈炎。該病主要侵犯肢體,尤其是下肢的中、小動脈及其伴行的靜脈和皮膚淺靜脈,受累血管呈現血管壁全層的非化膿性炎症,管腔內有血栓形成,管腔呈現進行性狹窄以至完全閉塞,引起肢體缺血而產生疼痛,嚴重者肢端可發生不易癒合的潰瘍壞疽。病因至今尚不清楚。可能導致永久性功能障礙或肢體丟失,甚至死亡。  

疾病分類

血管外科  

疾病病因

血栓閉塞性脈管炎的病因至今尚不清楚,一般認為與下列因素有關:

(一)吸煙:綜合國內外資料,血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者佔60~95%。臨床觀察發現,戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解,再度吸煙又可使病情惡化。Erb等在鼠的動物實驗中發現,煙草浸出液能引起血管病變。Harkavy等用煙草浸出液作皮內試驗發現,血栓閉塞性脈管炎患者陽性率達78~87%,而正常人僅為16~46%。但吸煙者中發生血栓閉塞性脈管炎畢竟還是少數,部分血栓閉塞性脈管炎患者亦無吸煙史。因此,吸煙可能是血栓閉塞性脈管炎發病的一個重要因素,但不是唯一的病因。

(二)寒冷、潮濕、外傷:我國血栓閉塞性脈管炎的發病率以比較寒冷的北方為高。流行病學調查發現,80%的血栓閉塞性脈管炎患者發病前有受寒和受潮史;部分患者有外傷史。可能這些因素引起血管痙攣和血管內皮損傷,並導致血管炎症和血栓閉塞。

(三)感染營養不良:臨床觀察發現,許多血栓閉塞性脈管炎患者有反覆的黴菌感染史。Thompson發現血栓閉塞性脈管炎患者的皮膚毛菌素試驗陽性率為80%,而對照組僅20%。Craven認為,人體對黴菌的免疫反應,誘發血液纖維蛋白原增高和高凝狀態可能與血栓閉塞性脈管炎的發病有關。

許多國家的學者發現,血栓閉塞性脈管炎在經濟收入和生活水平低下的人群中多見。Hill等分析了印尼的血栓閉塞性脈管炎後發現,大多數患者的飲食中缺乏蛋白質,尤其是必需胺基酸。還有人在作大白鼠試驗時發現,飲食中缺乏VitB1和VitC可誘發大白鼠的血管炎。因此,蛋白質、維生素B1和維生素C缺乏可能與本病有關。

(四)激素紊亂:血栓閉塞性脈管炎患者絕大多數為男性(80~90%),而且都在青壯年時期發病。有人認為,前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多,可使體內具有擴張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少,並有可能使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成從而導致本病。

(五)遺傳:血栓閉塞性脈管炎患者中1~5%有家族史。不少學者發現人類白細胞抗原(HLA)的某些特殊位點與血栓閉塞性脈管炎的發病有關。日本學者發現血栓閉塞性脈管炎的HLA-J-1-1陽性率為46%,而正常人僅18%。另有報導,血栓閉塞性脈管炎患者的HLA-BW54、HLA-BW52和HLA-A陽性率增高。其中HLA-J和HLA-BW54均受遺傳因子支配。

(六)血管神經調節障礙:植物神經系統對內源性或外源性刺激的調節功能紊亂,可使血管容易處於痙攣狀態。長期血管痙攣可使管壁受損、肥厚,容易形成血栓導致血管閉塞。

(七)自身免疫功能紊亂:近10餘年,自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發病中所起的作用日益受到重視。Gulati等發現血栓閉塞性脈管炎患者血清中ⅠgG、IgA、和ⅠgM明顯增加,而補體CH50和C3則減少,並在患者的血清和病變的血管中發現抗動脈抗體和對動脈有強烈親合力免疫複合物。Smoler等在20例血栓閉塞性脈管炎中發現7例存在膠原抗體,而對照組無1例存在膠原抗體。Bollinger等和Berlit等則分別在血栓閉塞性脈管炎中發現彈性蛋白抗體。Gulati等認為,吸煙等因素可改變血管抗原性,產生自身抗動脈抗體。由此形成的免疫複合物沉積於患者的血管導致血管炎症反應和血栓形成。  

疾病病理

血栓閉塞性脈管炎是青壯年的動脈和靜脈的一種周期性、節段性炎症病變。病變多數發生在四肢血管,尤其是下肢為常見。病理改變首先是血管內膜增厚,隨後有血栓形成,以致最後血管完全阻塞。通常病變首先出現於肢體動脈遠端,如脛後、脛前、尺、橈、足弓掌弓、趾、指等動脈,病變進一步發展才累及股動脈肱動脈等。病變節段和正常部分之間的界線非常分明,伴行靜脈常同時受累,一般都較輕。晚期,血管周圍有纖維組織增生、硬化。  

臨床表現

患者幾乎都為男性,年齡在25~45歲間,病程緩慢。典型症状有間歇性破行,伴患肢怕冷、麻木、刺痛。足趾有持續性疼痛,尤其在夜間臥床時加劇(靜止痛)。後期出現足部壞疽和潰瘍。

(一)疼痛:疼痛是本病最突出的症状。病變早期,由於血管痙攣,血管壁和周圍組織神經末梢受到刺激而使患肢(趾、指)出現疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進一步發展,肢體動脈狹窄逐漸加重,即出現缺血性疼痛。輕者行走一段路程以後,患肢足部或小腿脹痛,休息片刻疼痛即能緩解,再次行走後疼痛又會出現,這種現象稱為間歇性跛行。產生間歇性跛行的機理一般認為是血液循環障礙時,肌肉運動後乳酸等酸性代謝產物積聚,刺激局部神經末梢引起疼痛。也有人認為,動脈狹窄或閉塞後,動脈壓降低,肢體運動時,肌肉收縮所產生的壓力超過肌肉內動脈的壓力,使局部血流顯著減少,從而引起患肢疼痛。重者即使肢體處於休息狀態,疼痛仍不能緩解,稱為靜息痛。此時疼痛劇烈、持續,尤以夜間為甚。患肢抬高疼痛加重,下垂後則略有緩解。患者常屈膝抱足而坐,或將患肢下垂於床旁,以減輕患肢疼痛,形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發生潰瘍、壞疽、繼發感染,疼痛更為劇烈。

(二)發涼,皮溫降低患肢發涼、怕冷,對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期症状。隨著病情的發展,發涼的程度加重,並可出現動脈閉塞遠端的肢體皮膚溫度降低。

(三)皮膚色澤改變:患肢缺血常使皮膚顏色呈蒼白色,肢體抬高後更為明顯。下述試驗有助於了解肢體循環情況:①指壓試驗:指壓趾(指)端後觀察局部皮膚或甲床毛細血管充盈情況,如果松壓後5秒鐘皮膚或甲床仍呈蒼白或瘀紫色,表示動脈供血不足。②肢體抬高試驗:抬高肢體(下肢抬高70~80°,上肢直舉過頭),持續60秒,如存在肢體動脈供血不足,皮膚呈蒼白或蠟白色。下垂肢體後,皮膚顏色恢復時間由正常的10秒延長到45秒以上,且顏色不均呈斑片狀。肢體持續處於下垂位時,皮膚顏色呈潮紅或瘀紫色。③靜脈充盈時間:抬高患肢,使靜脈排空、癟陷,然後迅速下垂肢體,觀察足背淺表靜脈充盈情況。如果靜脈充盈時間大於15秒,表示肢體動脈供血不足。此外,部分患者受寒冷刺激或情緒波動,可出現雷諾症候群,表現為指(趾)皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。

(四)遊走性血栓性淺靜脈炎:40~50%的血栓閉塞性脈管炎患者發病前或發病過程中可反覆出現遊走性血栓性淺靜脈炎。急性發作時,肢體淺表靜脈呈紅色條索、結節狀,伴有輕度疼痛和壓痛。2~3周後,紅腫疼痛消退,但往往留有色素沉著。經過一段時間,相同部位或其他部位又可重新出現。值得注意的是,部分血栓閉塞性脈管炎患者在尚未出現肢體動脈搏動減弱和肢體慢性缺血徵象時,已經存在反覆發作的遊走性血栓性淺靜脈炎。因此,有人把遊走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅表現。

(五)肢體營養障礙:患肢缺血可引起肢體營養障礙,常表現為皮膚乾燥脫屑、皺裂;汗毛脫落、出汗減少;趾(指)甲增厚、變形、生長緩慢;肌肉萎縮、肢體變細。嚴重時可出現潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現在趾端、甲旁或趾間,可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發。開始多為乾性壞疽,繼發感染後形成濕性壞疽。根據潰瘍、壞疽的範圍可分為三級。I級,潰瘍、壞疽局限於趾(指)部;Ⅱ級,潰瘍、壞疽超過跖趾(掌指)關節;Ⅲ級,潰瘍、壞疽超過踝(腕)關節。

(六)肢體動脈搏動減弱或消失:根據病變累及的動脈不同,可出現足背動脈脛後動脈、膕動脈或尺動脈橈動脈、肱動脈等動脈搏動減弱或消失。但需注意,約有5%的正常人足背動脈先天性缺如而不能捫及搏動。尺動脈通暢試驗(Allen試驗)可鑒別尺動脈搏動未捫及者動脈體表位置解剖變異和動脈閉塞。方法是抬高上肢,指壓阻斷橈動脈後,重複握拳數次,促使靜脈迴流。然後將手放至心臟水平,如果尺動脈通暢,手指手掌皮膚迅速轉為粉紅色(40秒內)。反之,只有解除橈動脈指壓後,皮色才能恢復正常。尺動脈通暢試驗還可了解尺動脈搏動存在者尺動脈遠端通暢情況。方法同上,如持續指壓阻斷撓動脈後,手指保持蒼白色,提示尺動脈遠端閉塞。應用同樣原理,可以了解撓動脈有無有閉塞性病變以及撓動脈遠端通暢情況。  

診斷

早期可有非特異性症状,如:患肢發涼怕冷、麻木乏力、皮膚點片狀、條索狀紫紅斑、下肢酸脹等;

(1)具有確定診斷意義的症状、體征:間歇性跛行、靜息痛、動脈搏動減弱或消失、肢端典型潰瘍或壞死動脈造影或MRA/CTA影像學依據。

(2)具有高度擬診意義的症状、體征:有抽煙史的中青年男性、遊走性靜脈炎、肢端典型的皮膚表現、潰瘍或壞死患肢動脈彩超、血流圖、踝肱指數異常的。

(3)鑒別診斷依據:女性、無抽煙史、或老年男性且首次發病年齡超過45歲;有大動脈硬化、閉塞、或血栓栓塞證據、或有長期糖尿病史,血管併發症證據明顯的;以前沒有慢性肢體動脈缺血證據,有風心病或冠心病特別是有房顫的;應該是其它相關的動脈疾病表現,診斷脈管炎應慎重;至於下肢靜脈疾病症狀更彌散,與動脈疾病症征差距更明顯,稍有血管病常識的醫生應該不難鑒別,此不贅述。  

影像表現

四肢動脈造影可顯示動脈阻塞部位和側支循環情況,可與閉塞性動脈硬化症的表現頗為相似。在血栓閉塞性脈管炎,動脈造影可發現管腔變狹小,至後期一段血管呈完全閉塞。在閉塞處之上管腔較光滑、無充盈殘缺現象,其血管並不呈扭曲狀。血栓閉塞住脈管炎與閉塞性動脈硬化症都可產生側支循環,  

保健貼士

1.飲食宜清淡,忌辛辣、生冷,以絕生痰之源。

2.在緩解期,藥膳療法通常以補益肺、脾、腎為主,不宜進食鯉魚、蝦、蟹、生雞等「發物」。

3.在急性感染期,飲食宜清淡富含營養,應戒辛辣、燥熱之品。飲食療法應結合辨治情況運用。

不同患者飲食禁忌:

1.血瘀阻絡型患者(喜暖怕冷,足趾端皮膚蒼白,持續脹痛,無潰瘍),可進食生薑羊肉湯、鴨、鹿血、山碴、桂枝桂圓肉;忌生冷。

2.熱毒傷絡型病人(反覆遊走性血栓性淺靜脈炎,趾端可發生壞疽及潰瘍)宜食清熱解毒,易消化的食物,如綠豆、梨、西瓜馬齒覓等。可飲用菊花茶、金銀花露或用荷葉竹葉、鮮車前煎湯代水。

3.氣血兩虛型患者(形體消瘦乏力,患肢肌肉萎縮,皮膚枯皺脫屑,創面經久不愈)宜食營養豐富,易消化食物,如瘦肉、雞蛋、牛奶等。可用党參黃芪白朮大棗牛肉食用。  

治療

血栓閉塞性脈管炎的治療原則是防止病變發展,改善患肢血供,減輕患肢疼痛,促進潰瘍癒合。具體方法如下:

(一)一般治療

1.堅持戒煙是血栓閉塞性脈管炎的治療關鍵。本病的預後很大程度上決定於患者是否堅持戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅持戒煙密切相關。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當保暖有助於防止病變進一步加重和出現併發症。但也不宜採用患肢局部熱敷,以免增加組織氧耗量,造成患肢缺血壞疽。

2.患肢運動練習(Buerger運動)有助於促進患肢側支循環建立,增加患肢血供。方法是,平臥位,患肢抬高45°,維持1~2分鐘。然後坐起,患肢下垂床邊2~5分鐘,並作足部旋轉、伸屈運動10次。最後將患肢放平休息2分鐘。每次重複練習5回,每日練習數次。

(二)藥物治療

1.中醫中藥根據辨證論治原則治療。

(1)陰寒型:治則溫經散寒為主,佐以活血化瘀法。方劑選用陽和湯加減。

(2)濕熱型:治則以清熱利濕為主,佐以涼血化瘀法。方劑選用四妙勇安湯加味或茵陳赤小豆東加減。

(3)熱毒型:治則以清熱解毒為主,佐以活血化瘀法。方劑選用四妙活血東加減。

(4)氣血兩虧型:治則以補養氣血活血法。方劑選用顧步東加減或人蔘養榮湯加減。

其他可選用的中草藥製劑:

(1)毛冬青毛披樹根):有效成份為黃酮甙,可直接作用於血管平滑肌使外周血管擴張。常用劑量:毛冬青250g,煎服,每日1次或毛冬青針劑2~4ml,肌注,每日~2次。1~3月為一療程。

(2)復方丹參針劑(丹參降香,每ml含生藥各1g)。具有改善微循環,增加患肢血供的作用。常用劑量2~4ml,肌注,每日~2次。或將復方丹參注射液20ml加入5%葡萄糖溶液500ml中,靜脈滴注,每日~2次。2~4周為一療程。

2.血管擴張藥具有解除動脈痙攣,擴張血管的作用。適用於第一、第二期患者。對於動脈完全閉塞的患者,有人認為血管擴張藥不但不能擴張病變的血管,反而由於正常血管的"竊血"作用加重患肢缺血。常用藥物有:苄唑啉妥拉蘇林),25mg,口服,每日3次或25mg,肌注,每日2次。煙酸,50mg,口服,每日3次。鹽酸罌粟鹼,30mg,口服或皮下注射,每日3次。採用動脈內注射妥拉蘇林、654-2、普魯卡因等藥物能提高療效,但需反覆穿刺動脈,可造成動脈損傷痙攣,臨床應用受到限制。

3.前列腺素具有擴張血管和抑制血小板作用。治療血栓閉塞性脈管炎取得良好效果。常用給藥途徑為動脈注射和靜脈滴注。國內報導採用前列腺素E1(PGE1100~200mg,靜脈滴注,每日1次治療血栓閉塞性脈管炎,有效率為80.8%。前列腺環素(PGI2)具有更強的擴張血管和抑制血小板作用,但因其半衰期短,性能不穩定,臨床應用療效不肯定。

4.己酮可可鹼(pentoxifylline,trental)能降低血液粘滯度,增加紅細胞變形性,使其能夠通過狹窄的血管,從而提高組織灌注量。常用劑量:400mg,口服,每日~4次。連續服藥1~3月或長期服用。國外報導服藥後能減輕靜息痛和間歇性跛行,促進潰瘍癒合。治療肢體動脈閉塞性疾病有效率達95%。

5.低分子右旋糖酐(平均分子量2~4萬)具有減少血液粘滯度,抑制血小板聚集、改善微循環的作用。常用劑量:低分子右旋糖酐500ml,靜脈滴注,每日~2次。10~15天為一療程,間隔7~10天可重複使用。

6.蝮蛇抗栓酶蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液粘滯度的物質。近年來,我國先後用從東北蛇島和長白山蝮蛇蛇毒提純的抗栓酶和清栓酶治療血栓閉塞性脈管炎,顯效率分別達到64%和75.4%。無明顯副作用

7.激素激素治療意見尚不統一。有人認為激素能控制病情發展和緩解患肢疼痛。阪口報導採用強的松龍20mg動脈注射治療血栓閉塞性脈管炎,3日和7日內疼痛明顯減輕或消失者,分別佔43.5%和26.1%。對不能施行動脈注射者,採用潰瘍、壞疽以上部位的健康組織皮下注射,止痛效果優良者也佔37%。

8.二氧化碳能使血管平滑肌電活動減弱或消失,使血管壁處於鬆弛狀態使血管擴張。動脈內注射二氧化碳能擴張血管、促進側支循環建立。一般採用95%二氧化碳2ml/kg體重股動脈注射或0.3ml/kg體重肱動脈注射。每周1次,4~8次為1療程,一般治療1~2療程。國內報導療效優良率為75.7%。

(三)手術治療

1.交感神經節切除術腎上腺部分切除術交感神經節切除術能解除血管痙攣,促進側支循環建立,改善患肢血供。適用於第一、第二期患者。根據病變累及上肢或下肢動脈,採用同側胸或腰第2、3、4交感神經節及其神經鏈切除術。對於男性患者,應避免切除雙側第1腰交感神經節,以免引起件功能障礙。術前應常規進行交感神經阻滯試驗,如阻滯後患肢症状緩解,皮膚溫度上升1~2℃以上,提示患肢存在血管痙攣,切除交感神經節後常能取得良好療效。反之,則說明患肢動脈閉塞,不宜選用交感神經節切除術。由於交感神經節切除術主要改善皮膚血供,因此常能使皮膚溫度升高,皮膚潰瘍癒合,但不能緩解間跛症状。對於第二、第三期患者,有人認為採用交感神經節切除術合併腎上腺部分切除術,能提高近、遠期療效。

2.動脈血栓內膜剝除術是將病變動脈的血栓內膜剝除,從而重建患肢動脈血流的手術方法。適用於股、膕動脈閉塞,而膕動脈的分支(脛前動脈、脛後動脈和腓動脈)中至少有一支通暢的第二、第三期患者。常用方法有:開放法,切開整個閉塞的動脈段,直視下剝離並取出血栓內膜。適用於短段動脈閉塞。半開放法,多處短段切開閉塞的動脈,用剝離器分離血栓內膜後,將其取出。適用於長段動脈閉塞。此外,還有二氧化碳氣體剝離法和帶囊導管剝離法。由於動脈血栓內膜剝除術治療血栓閉塞性脈管炎臨床適應者較少、遠期療效不佳,現已較少採用。

3.動脈旁路移植術在閉塞動脈的近、遠端行旁路移植,是另一種重建患肢動脈血流的方法。適應證同動脈血栓內膜剝除術。動脈移植材料多採用自體大隱靜脈膝關節以上也可採用人造血管。由於血栓閉塞性脈管炎病變主要累及中、小動脈,輸出道條件往往較差,很少有條件採用動脈旁路移植術。

4.大網膜移植術游離血管蒂大網膜移植術能使大網膜組織與患肢建立良好的側支循環,改善患肢血供,具有明顯緩解靜息痛和促進潰瘍癒合的作用。適用於膕動脈以下三支動脈均閉塞的第二、第三期患者。方法是游離大網膜,將胃網膜右動、靜脈與股動脈、大隱靜脈或膕動、靜脈吻合,然後把經剪裁或未經剪裁的大網膜移植於患肢內側。近期療效滿意,遠期療效尚不肯定。

5.靜脈動脈化將閉塞近端的動脈與靜脈吻合,使閉塞近端的動脈血轉流到患肢的靜脈系統,從而改善患肢血供。適應證同大網膜移植術。早年採用動、靜脈直接吻合,因動脈血流不能沖開正常靜脈瓣膜的阻擋,結果多告失敗。近10年來,國內外學者在動物實驗的基礎上,採用分期或一期動靜脈轉流重建患肢血液循環獲得成功。方法是根據患肢動脈閉塞平面不同,採用股、膕動脈與股淺靜脈、脛腓干靜脈或大隱靜脈吻合形成動靜脈瘺,使動脈血既能不斷向瘺口遠端的靜脈瓣衝擊,又能從瘺口近端的靜脈向心迴流。經過一段時間(2~6月)後,瘺口遠端的靜脈中的瓣膜由於長期承受逆向動脈血流衝擊和靜脈段擴張而發生關閉不全。這時再將瘺口近端的靜脈結紮,就能使動脈血循靜脈單向灌注到患肢的遠端。國內文獻報導療效滿意。

(四)高壓氧治療能夠提高血氧含量,增加肢體供氧量,從而減輕患肢疼痛,促進潰瘍癒合。方法是每天在高壓氧倉內行高壓氧治療1次,持續2~3小時。10次為一療程,休息1周後再進行第二療程。一般可進行2~3療程。

(五)其他治療

1.鎮痛

(1)止痛藥:嗎啡度冷丁等止痛藥能有效地緩解患肢疼痛,但易成癮,應盡量少用。解熱鎮痛藥索米痛安乃近消炎痛等也可試用,但療效不肯定。

(2)連續硬膜外阻滯:能緩解患肢疼痛,擴張下肢血管,促進側支循環建立。適用於嚴重靜息痛的下肢血栓閉塞性脈管炎患者。一般選擇第2、3腰椎間隙留置硬膜外導管。間斷注入1%利多卡因或0.1%地卡因3~5ml。操作時應嚴格掌握無菌技術,導管留置時間以2~3天為宜,留置時間過長容易並發硬膜外間隙感染。

(3)中藥麻醉:主要藥物為東莨菪鹼洋金花總鹼,能使患者安睡,疼痛緩解。其中東莨菪鹼尚有擴張周圍血管,增加心肌收縮力和改善微循環的作用,能增加患肢血流量。常用劑量:東莨菪鹼1~3mg,洋金花總鹼2.5~5mg,靜脈推注、靜脈滴注或肌肉注射。每次輔以氯丙嗪12.5~50mg。連續應用3~5天,改為隔日或隔二日一次。一般用藥後3~4小時病人自然清醒。必要時可於用藥後5小時注射毒扁豆鹼0.5mg催醒。

(4)小腿神經壓榨術(Smithwich手術)根據患肢疼痛部位施行小腿下段感覺神經壓榨術,能起到良好的止痛效果,70%的患者可得到長期止痛。主要缺點是足部感覺遲鈍,常需幾個月才能恢復。

2.創面處理

(1)乾性壞疽:保持創面乾燥,避免繼發感染。可採用酒精消毒創面並覆蓋無菌紗布保護。

(2)濕性壞疽:去除壞死組織,積極控制感染。可採用敏感的抗生素溶液濕敷或東方I號、金蠍膏、玉紅膏外敷。壞疽邊界清楚,可行清創術或截趾(指)術。

3.截肢術足部壞疽繼發感染並出現全身中毒症状、肢體劇痛難忍影響工作生活,經各種治療難以控制或足部壞疽達足跟、踝關節以上且界限清楚可行截肢術。施行截肢術應注意以下兩點,①在保證殘端癒合的前提下,盡量選擇有利義肢安裝的較低截肢平面。②截肢術操作過程中應注意保護截肢殘端血供,儘可能避免加重患肢缺血的因素。具體措施包括,皮膚、皮下組織筋膜一層切開,不宜過多游離皮瓣;切斷骨膜時應貼近截骨平面,避免向近端過多分離骨膜;肌肉切斷平面與截骨平面相同,盡量切斷可能壞死的肌肉組織;此外,術中應避免使用止血帶。  

中醫理論

血栓閉塞性脈管炎簡稱脈管炎,中醫叫「脫疽」、「十指零落」等。脈管炎的發病原因較複雜,一般因受寒凍過剩,外傷後引起血管、神經損傷;憂思或房勞過度,可使心、肝、腎、脾的功能失調,而導致經絡、氣血功能紊亂而發病。脈管炎分虛寒型、濕熱型、淤滯型和熱毒型。虛寒型初見下肢發涼、怕冷、麻木、疼痛,同時伴有疲乏感,局部脹緊壓迫感或足底墊物感有間歇性跛行,行走時因小腿沉困、憋脹,距離越來越短,治療宜溫經散寒,益氣活血、化淤通絡。濕熱型表現為患肢怕冷、疼痛,常為遊走性。行走時下肢酸困、憋脹、沉重乏力;下肢常出現腫塊或結節,紅腫熱痛;患肢有時浮腫。治療宜先清熱涼血,繼而化淤、散結、利濕。淤滯型表現為患肢怕冷,觸之冰涼,疼痛呈持續性,皮膚紫紅、暗紅或青紫色,腳端皮膚有淤點。治療宜溫經通絡,活血化淤。熱毒型表現為患肢疼痛,白天輕夜間重,肢體局部紅腫,大便干。治療宜清熱解毒,化淤通絡。此類型大多指趾骨肌肉壞死,疼痛難忍,創面及易感染,此時寒熱細菌毒素等侵犯脈絡,末梢血循環障礙嚴重,此時不宜單純使用脈通維腦路通等擴張血管藥,宜中西醫結合用中藥清熱解毒,配合抗生素促使炎症消退,再給以活血化淤的藥物治療。  

預後及預防

預後:經治療病情繼續惡化或截肢者,預後差。

預防:本病病因未明,但某些因素能誘發本病,並能引起病情的發展,故積極地採取預防措施,能穩定病情、減輕症状。

1.絕對禁煙是預防和治療本病的一項重要措施。

2.足部清潔與乾燥保持足部清潔、防止感染;因濕冷比乾冷對病情更為有害,故宜保持足部乾燥;因患部已有血液循環不良,即使輕微外傷亦易引起組織壞死和潰瘍形成,故切忌任何形式的外傷。

3.防寒保暖無論是在工作或休息時均宜保持足部溫暖,以改善足部血液循環,但不能過熱,以免增加氧消耗量。

4.體位變動與足部運動勞動時應隨時變換體位,以利於血液循環。平時可進行足部運動(Buerger運動),以促進患肢側支循環。方法為:患者平臥,抬高患肢45°,維持1~2min,然後兩足下垂床旁2~5min,同時兩足及其趾向四周活動10次,再將患肢放平休息2min,如此反覆練習5次,每天數回。

5.避免應用縮血管藥物。

參看

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