血管緊張素轉換酶抑制劑

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血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)是目前抗高血壓藥物的重要藥物。從1981年第一個口服有效的ACEI藥物卡托普利被批准應用以來,ACEI發展很快,現在被批准上市的ACEI有17種以上。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAS)在高血壓發生、發展中起重要作用,其中血管緊張素Ⅱ是主要的效應肽。ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ,不滅活緩激肽,產生降壓效應。

目錄

藥理作用

血管緊張素轉換酶(ACE)是腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統中的一個重要環節,該系統對血壓的調節有著極其重要的意義。

ACEI通過抑制非活性血管緊張素Ⅰ向活性血管緊張素Ⅱ轉換而起作用。血管緊張素Ⅱ通過收縮血管,增厚管壁,使血管管腔變小而升高血壓。血管緊張素Ⅱ還可以刺激醛固酮分泌,從而導致心肌纖維細胞增生,心臟重構和水鈉瀦留。

ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性,減少血管緊張素Ⅱ的生成,導致血管舒張、血容量減少、血壓下降。ACEI還有抑制緩激肽進一步降解的作用。緩激肽通過刺激一氧化氮的產生引起血管舒張,並通過直接小管效應產生促鈉素。血液中緩激肽水平的增加,可以改善細胞內皮功能,在ACEI保護心血管的功能中起到非常重要的作用。ACEI通過增強脂肪細胞分化、利用,改善胰島素信號傳遞障礙,降低患者胰島素抵抗。可以本類藥物可用於高血壓伴有糖尿病的患者。

優勢

目前上市的ACEI類藥物有卡托普利依那普利貝那普利福辛普利培哚普利等,已知 ACEI對中樞神經和植物神經功能沒有影響,亦不影響性功能。與其它直接血管擴張劑不同, ACEI產生降壓效應並無反射性心動過速。 ACEI 能防止由利尿劑產生的繼發性高醛固酮血症。ACEI對代謝亦無影響,血鉀穩定,血漿尿酸可能下降,血膽固醇及血脂無明顯改變。因此對冠脈病及血管性損害的危險因素的影響是中性的或者有利。有些研究 ACEI可減少胰島素抵抗並對糖代謝有益。對下列伴隨疾病的病人可以安全使用:①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病;②周圍血管疾病,包括雷諾現象;③抑鬱;④糖尿病

用藥指征

ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴重的高血壓,而且對某些情況特別有用:①高血壓並有左室肥厚;②左室功能不全或心力衰竭;③心肌梗塞後及心室重構;④糖尿病並有微量蛋白尿;⑤高血壓病人伴有周圍血管病或雷諾現象,慢性阻塞性呼吸道疾病、抑鬱;⑥硬皮病高血壓危象;⑦透析抵抗腎性高血壓。

  1. 心室肥厚:左室肥厚為高血壓病人心血管事件的一項重要的獨立危險因素,因此不僅要降血壓也要減少心室肥厚。在一項不同的高血壓治療方案中薈萃分析,ACEI 類藥物減輕左室肥厚的作用,較其它抗高血壓藥物大2倍。此種效應也對血管性肥厚有效。
  2. 左室功能不全或心力衰竭:最初一項在依那普利的研究中,ACEI使症状性充血性心力衰竭病人降低死亡率27%。在左室功能不全的研究中對輕度有症状的心衰病人,亦明顯降低心血管病病死率及死亡率。因此,ACEI 對輕度充血性心力衰竭病人也明顯有益。在左室功能不全的預防研究及生存和心室擴大的研究中都證明在心肌梗塞後,無症状病人而有LVEF〈40%者,用依那普利或卡托普利得益很大。這似與防止心肌擴張及進行性心室重塑有關。
  3. 糖尿病 及糖尿病腎病:ACEI能用以治療胰島素依賴或非依賴性高血壓糖尿病病人,卡托普利已表明可增加胰島素敏感性,但其臨床意義尚未確定。有幾項研究(卡托普利、賴諾普利、培多普利雷米普利)可降低高血壓病人及正常血壓而有糖尿病腎病病人的微量蛋白尿。 ACEI能減緩此種病人肌酐清除率的下降。長期的臨床試驗亦顯示可使糖尿病病人減緩慢性腎功能衰竭的進展。
  4. 腎臟病: ACEI對腎小球濾過率減少的其它類型腎臟病人減少蛋白尿。已有報導長期 ACEI治療可減少濾過率及腎血漿流量。血管緊張素轉換酶抑制劑通過降低血壓、選擇性擴張出球小動脈,從而降低腎小球內壓、改變腎小球(特別是基底膜)的結構等來起到降壓的作用,會減少腎血流量、可能導致腎小球濾過率的降低,對於重度腎功能不全、血肌酐超過300μmol,尿毒症、嚴重腎動脈狹窄的病人應用會導致腎小球濾過率顯著降低,腎功能迅速惡化。

種類

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禁忌症

妊娠高血壓絕對禁用 ACEI ,因可使胎兒畸形。所以育齡婦女盡量慎用。對嚴重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人(利尿過度),常首次服用 ACEI時發生血壓下降。此種病人提前1~2天停用利尿劑.同樣,心搏出量固定的病人在嚴重主動脈瓣或二尖瓣狹窄可發生顯著下降,因為由 ACEI產生的周圍阻力下降不能被心搏出量增加所代償。 ACEI在下列的情況如下慎用:重度血容量減少;重度主動脈、二尖瓣窄;限制性心包炎;重度充血性心衰(NYHA4級);腎性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄;原因未明的腎功不全;有血管雜音的老年吸煙者;服用非甾體抗炎藥的腎功不全者。

藥物相互作用:老年病人常有腎功能損害並可因伴隨關節炎而應用非甾體抗炎藥,若與 ACEI 聯用可發生高鉀血症、ACEI 與非甾體抗炎藥聯用常加劇腎功能衰竭。 ACEI 一般不與保鉀利尿藥合用以免高鉀血症的危險。

副作用

  1. 較常見的有:①咳嗽;②皮疹,可能伴有瘙癢和發熱,常發生於治療 4周內,呈斑丘疹或蕁麻疹,減藥或停藥、或給抗組胺藥後消失,7—10%伴嗜酸性細胞增多,或抗核抗體陽性;③心悸、心動過速、胸痛;④味覺遲鈍。
  2. 較少見的有:①蛋白尿(指尿中蛋白每天>1g),常發生於治療開始 8個月內,其中 1/4呈腎病症候群,但蛋白尿在 6個月內漸減少,療程不受影響;②眩暈、頭痛、昏厥。由低血壓引起,尤其在缺鈉或血容量不足者;③血管性水腫,見於面部及手腳;④心率快而不齊。
  3. 少見的有:白細胞與粒細胞減少,有發熱、寒戰,白細胞減少與劑量相關,治療開始後3—12周出現,以10—30天最顯著,停藥後持續 2局。逾量可致低血壓,應立即停藥,並擴容以糾正,在成人還可用血液透析清除。

少數人出現乏力,眩暈,皮疹,搔癢,味覺障礙等.個別病例粒細胞減少,蛋白尿及血清谷丙、穀草酶升高,停藥後可恢復.部份病例並發全身或口腔感染.面部潮紅或蒼白,口腔、喉頭粘膜及肢體等血管性水腫,停藥後可恢復.可有噁心,嘔吐,腹痛腹瀉,厭食等胃腸道反應.一般心力衰竭者可能出現暫時性血壓降低並伴有短暫輕微頭痛.無機鹽過度耗竭的嚴重心力衰竭者可能發生低血壓,應停藥.可能出現心動過速,胸悶,心悸等.心絞痛,心肌梗塞,雷諾氏症候群,充血性心力衰竭等較少見.腎功能損害者可引起血肌酐升高,少尿者可引起高血鉀症.老人對次藥降壓敏感,應加強觀察.

參看

參考文獻

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