噻托溴銨
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噻托溴銨（Tiotropium Bromide），其有兩種劑型，一種是乾粉吸入劑（HandiHaler裝置），商品名為思力華，德國勃林格殷格翰公司生產，另一種劑型是軟霧吸入器Respimat，商品名為能倍樂，也是勃林格殷格翰生產的。這兩種藥到目前為止被證明是安全有效的，用於治療成人慢性阻塞性肺疾病。噻托溴銨的乾粉吸入劑型也有國產的，商品名為天晴速樂，臨床上用得最多的還是思力華，效果較好，但價格較貴。患者可酌情選擇。
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藥理作用
本品為特異選擇性的抗膽鹼藥物，具有毒蕈鹼受體亞型MI~M5類似的親和力，它通過抑制平滑肌M3 受體，產生支氣管擴張作用。在臨床前的活體外和活體內的研究中顯示，本品對乙醯甲膽鹼誘導的支氣管收縮的阻位點專一製作用具有劑量依賴性並可維持長大24 小時以上。本品吸入後產生支氣管擴張作用多半是位點專一效應。臨床研究表明，首次給藥很30min內能使肺功能得到顯著改善，1周內達藥效學穩態。本品能顯著改善早、晚峰值呼氣流速（PEFR）。並且在1年的給藥期內一直保持其支氣管擴張作用，而無耐受現象發生。此外，還能顯著改善呼吸困難。
藥動學
青年健康自願者吸入本品後，絕對生物利用度為19.5%,食物不影響其吸收。在穩態時，慢性阻塞性肺病（COPD）患者吸入本品18 mcg，5 min血藥濃度達峰值（17~19 pg/ml），其後以多室模型的方式迅速下降，穩態時的血藥谷濃度為3~4pg/ml。本品血漿蛋白結合率達72%，分布容積為32L/kg。本品不能通過血腦屏障。
本品消除半衰期在吸入很5~6 d，14%的劑量經尿排出，其餘經糞便排泄。本品腎臟消除率大於肌酐清除率，表明藥物是分泌入尿液。COPD患者連續每天吸入，2~3周很達到藥動學穩態，其後無進一步的藥物累積。
適應症
本品用於每日1次，長期維持治療慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患者伴有的支氣管痙攣，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。
劑量與給藥
每天1 粒噻托溴銨乾粉吸入膠囊（配用特有吸入器），該膠囊僅用於吸入，不要吞咽。
不良反應
本品不良反應主要是其抗膽鹼作用所致。患者接受本品治療1年的統計表明：最常見的不良反應為口乾（＞10%）；其次為便秘、念珠菌感染、鼻竇炎、咽炎（＞1%）；少見全身過敏反應、心動過速、心悸、排尿困難、尿瀦留（＞0.1%）;亦有關於噁心、聲音嘶啞和頭暈的報導；此外還可能誘發青光眼和QT波間期延長。
禁忌症
對本品及其賦形劑阿托品及其衍生物（如丙托溴銨或氧托溴銨）過敏的患者禁用。
注意事項
①18歲以下患者不推薦使用本品。②窄角型青光眼、前列腺增生、膀胱頸梗阻者及妊娠、哺乳期婦女慎用。③ 本品作為每日一次維持治療的支氣管擴張藥，不能用作支氣管痙攣急性發作的搶救治療藥物使用。④中、重度腎功能不全（肌酐清除率≤50ml/min）的患者,使用本品時應監控。⑤吸入本品後可能發生過敏反應。⑥長期應用本品可引起齲齒。⑦須注意避免將本品弄入眼內，否則可引起或加重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不適、短暫視力模糊、視覺暈輪或彩色影象並伴有結膜充血引起的紅眼和角膜水腫的症状；如果出現窄角型青光眼的徵象，應立即停止使用。
安全性
此前有關噻托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）的研究表明，使用Respimat裝置（噴霧劑型）吸入5μg噻托溴銨，與使用HandiHaler 裝置（乾粉劑型）吸入18μg噻托溴銨效果相似。但與安慰劑組相比較，HandiHaler 組的死亡率較低，而Respimat組的死亡率則較高。
來自美國馬里蘭州巴爾的摩市約翰霍普金斯大學醫學院的Wise博士等（TIOSPIR研究組）進行了一項研究，結果表明，使用Respimat或HandiHaler 裝置吸入噻托溴銨，在對COPD患者的安全性和減少急性發作風險方面作用相當。該結果於近期發表在NEJM（新英格蘭醫學雜誌）雜誌上。
該研究是一項大型隨機雙盲對照臨床試驗，共涉及17135例COPD患者，旨在比較使用Respimat裝置吸入2.5μg或5μg噻托溴銨，與使用HandiHaler裝置 吸入18μg噻托溴銨的效果及安全性。
研究主要終點是受試者的死亡風險（非劣效性研究：Respimat組吸入噻托溴銨2.5或5μg，每日1次 VS HandiHaler組吸入噻托溴銨18μg，每日1次），以及受試者入組後首次COPD急性發作的風險（優效性研究：Respimat組吸入噻托溴銨5μg VS HandiHaler組吸入噻托溴銨18μg）。同時研究還評估了受試者的心血管安全性，包括2種吸入裝置在穩定期心臟病患者中使用的安全性等。
在平均2.3年的隨訪期內，Respimat組與HandiHaler組的主要研究終點均無顯著差異。在受試者死亡風險方面，Respimat 5μg組及2.5μg組與HandiHaler組的相對危險比分別為0.96和1.0。而在首次COPD急性發作風險方面，Respimat 5μg組與HandiHaler組的相對危險比為0.98。此外，3組患者的死因及嚴重不良心血管事件發生率也無明顯差異。
研究結果顯示：就對COPD（慢阻肺）患者的用藥安全性和減少患者急性加重風險效果而言，使用Respimat裝置（噴霧劑型）吸入5μg或2.5μg噻托溴銨，與使用HandiHaler 裝置吸入18μg噻托溴銨無顯著差異。也就是說，噻托溴銨的兩種劑型（思力華與能倍樂）被證明都是安全有效的。醫生可以放心地用於患者身上，患者也不必擔憂。
參看
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