多囊卵巢症候群

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多囊卵巢症候群(PCOS)是婦女常見的內分泌疾病且大多引起生殖障礙,其發病率占育齡婦女的 5%-10%。近幾年的研究已廣泛認識到 PCOS的婦女存在不同程度的胰島素抵抗,且胰島素抵抗伴發高胰島素血症引起許多臨床症状,如雄激素水平過高、生殖紊亂、代謝紊亂、痤瘡、多毛等。由於存在胰島素抵抗患 PCOS的婦女動脈硬化心血管疾病發病的危險因素增加。目前認為 PCOS患者的胰島素抵抗(IR)主要發生在胰島素作用的經典靶器官——骨骼肌脂肪肝臟等,而生殖異常主要發生在卵巢組織。

多囊卵巢症候群是青年已婚婦女不孕的主要因素之一。是由月經調節失常所產生的一種症候群,這類病人具有月經稀少閉經、不孕、多毛和肥胖,雙側卵巢呈囊性增大。本病首先於1935年由SteinLeventhal兩人描述,所以多囊卵巢症候群又被稱為SteinLeventhal症候群。

目錄

多囊卵巢症候群症状

多囊卵巢症候群的典型病例,可有如下表現:

月經失調:主要是閉經,絕大多數為繼發性閉經,閉經前常有月經稀發或過少,偶有月經頻發或過多者。

②不孕:由於月經失調和無排卵,常致不孕,月經失調和不孕常是就診的主要原因。

③多毛與肥胖:由於體內雄激素分泌過多,可伴有多毛和肥胖,毛髮分布有男性化傾向,多毛現象常不為病人注意,僅在體格檢查時發現。

④雙側卵巢增大:少數病人可通過婦科檢查發現雙側卵巢比正常大1~3倍,有堅韌感。大多數病人增大的卵巢需經輔助檢查如B超等發現,不易為臨床檢查所觸及。


多囊卵巢症候群的病因

多囊卵巢症候群的病因尚不清楚,可能與以下三方面因素有關:

垂體促性腺激素的分泌失調。

②卵巢類固醇生物合成所需酶系統的功能缺陷。

腎上腺皮質功能紊亂。

另外,有人觀察到,患有多囊卵巢症候群的病人可有X型性染色體異常,如嵌合型45XX/45XO,或常染色體16、21或22的異常。有人認為與常染色體的顯性遺傳有關,也有人認為是性染色體的顯性遺傳。

病理

典型的多囊卵巢呈雙側硬化性多囊性變。大體觀卵巢被呈纖維化或膠元性增厚、堅韌、光滑,而呈牡蠣色或灰白色發光增強。體積較正常增大2倍。

卵巢剖面可見被膜下多量直徑2~7mm囊狀卵泡或較大瀦留卵泡囊腫鏡檢卵泡內顆粒細胞少而稀疏,卵泡膜細胞增生閉鎖卵泡增多,極罕見有黃體和白體。  

臨床表現

一、月經失調 表現為原發性閉經者僅佔5%,而51~77%患者,呈現為繼發性閉經,初潮年齡正常或延遲,繼而月經稀發、月經過少或閉經。仍有規律月經者12%,功血伴黃體不健康22~29%。

二、不孕 74%(35~94%)系慢性無排卵所致。

三、多毛 69%(17~83%),多見於口唇、下頜頰側、下腹、恥上、股內側和小腿外側,並伴有痤瘡、脂溢和脫髮。多毛與高雄激素血症非同步。(Lobo 1983).

四、肥胖 41%(16~49%),多始於青春期前後,漸進性,此與高雄激素血症同化作用和性腺雌激素促進細胞肥胖大所致。

五、卵巢增生 50~75%,為雙側對稱性多囊性增大2~4倍,或為子宮體積1/3~1/4為多囊型,亦有20~30%卵巢並不增大呈硬化型。

六、合併症 據統計≤40歲子宮內膜癌患者中19~25%合併PCOS。約14%PCOS在14歲內進展為子宮內膜癌。  

多囊卵巢症候群的診斷依據

(1)臨床表現:

①發生於育齡婦女,22~31歲約佔85%。

②月經稀發、月經過少、繼發性閉經約佔60%,無排卵月經、月經過多、過頻或功能性子宮出血者約佔20%。

③多毛,約佔70%,以上唇、兩臂、下肢為顯著,乳周、下腹中線可有1至數根長毛。

④肥胖,約佔30%,或只有體重增加,而肥胖不明顯。

⑤不孕,約佔75%,以原發性不孕較多見。

⑥婦科檢查,約67%的病人可觸及一側或雙側卵巢。

(2)B超見雙側卵巢均大於正常子宮的1/4以上,內有多個囊性卵泡。

(3)激素測定促黃體生成素/促卵泡生成激素≥3,有診斷意義,雌酮水平往往超過雌二醇水平。雄激素水平高,而孕激素水平偏低。促黃體生成素及雌二醇都沒有正常排卵前的高峰。約30%的病人催乳素也增高。

(4)腹腔鏡檢查:卵巢包膜增厚呈珍珠色,表面不平者約佔73%,卵巢增大者約佔80%,卵巢包膜下有多個卵泡散在,使卵巢表面稍突出者約佔71%,卵巢表面血管增多者約佔64%。

(5)取卵巢組織活檢,發現包膜較正常增厚約2~5倍,厚薄不均。皮質下有發育至不同程度的卵泡,直徑約2~6mm,少數可達到甚至超過10mm,卵泡內膜細胞增生及黃素化,缺乏或偶見黃體或白體。

根據上述(1)、(2)項即可考慮診斷多囊卵泡症候群,檢查項目越多,診斷的準確率越高。


多囊卵巢症候群的治療方法

多囊卵巢症候群治療的目的主要是建立有排卵的正常月經周期,恢復生育能力,消除多毛。一旦建立了正常的月經周期,就能受孕,卵巢也不再產生過多雄激素,多毛也隨之消失。恢復正常月經周期的治療方法如下。

(1)克羅米芬,也叫氯菧酚,舒經芬。現在一致認為多囊卵巢症候群的治療首選克羅米芬。克羅米芬能誘導下丘腦釋放促性腺激素釋放激素,繼而促進垂體釋放卵泡刺激素,促進卵泡正常發育。卵泡刺激素濃度增高是誘導多囊卵巢症候群病人排卵的關鍵。克羅米芬治療能使80%以上病人排卵。具體用法從月經周期第5天開始,每天1次,每次50毫克,連用5天。通常在用藥後7一10天出現排卵。若治療1個2個周期無效,加到每天100毫克,共5天。用藥中測基礎體溫(見307問),觀察有無排卵性雙相曲線。

(2)卵巢楔形切除,即楔形切除部分卵巢。在克羅米芬問世之前,多囊卵巢症候群的治療方法是卵巢楔形切除。療效明顯。多數病人在手術後很快排卵受孕。現在有了克羅米芬,卵巢楔形切除術已很少使用,只保留在藥物治療無效者。

多囊卵巢症候群的危害

多囊卵巢症候群最顯著的特徵是無排卵。由於沒有排卵,所以卵巢只分泌雌激素和雄激素,而不分泌孕激素。雌激素刺激子宮內膜增生。而孕激素使子宮內膜發生分泌反應。如果子宮內膜長期受雌激素的作用而無孕激素的作用,就會發生子宮內膜增生過長和子宮內膜癌。另外,也是因為多囊卵巢症候群患者不能排卵,所以她們無法自然懷孕,多囊卵巢症候群患者是最常見的不孕症患者。

高雄激素血症是多囊卵巢症候群的另外一個重要特徵。多囊卵巢症候群患者的卵巢分泌大量的雄激素,從而使她們出現雄激素過多的表現,包括長鬍鬚陰毛過多、痤瘡過多等。這些情況可能會對婦女的外貌造成不良影響。

近年還發現許多多囊卵巢症候群患者有高胰島素血症,高胰島素血症患者容易出現糖尿病心腦血管疾病,因此多囊卵巢症候群也是糖尿病及心腦血管疾病的高危因素。

多囊卵巢症候群是由下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂引起的,不屬於器質性疾病。因此在一般情況下不需要手術治療。

多囊卵巢症候群的診斷

一、激素測定

(一)促性腺激素:約75%患者LH升高,FSH正常或降低,LH/FSH≥3。

(二)甾體激素

1、雄激素,包括睾酮雙氫睾酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。由於SHBG降低使游離態雄激素升高。

2、雌激素總量可達140pg/ml,雄二醇相當於卵泡早期水平約60pg/ml,性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。

3、腎上腺DHEAS生成增加,血漿濃度≥3.3μg/ml,17羥孕酮也增高(正常<200ng/dL),然若≥800ng/dl應考慮為遲髮型先天性腎上腺皮質增生症,21羥化酶或11β羥化酶缺陷。若處200~800ng/dl者,應作ACTH試驗(Cotrosyn0.25mg iv)注藥後60分鐘17羥孕酮升高者為先天性腎上腺皮質增生

(三)催乳素(PRL):約25~40%患者≥25ng/ml。

(四)胰島素(insulin);空腹胰島素升高≥14mu/L,IGF-I升高(正常120mmol/L),血漿IGF-I結合蛋白質降低(正常<300ng/mL)。

(五)阿黑皮素元(proopiomelancortin,POMC)及其衍生物:β-促脂素、β-內啡肽和β-MSH升高,ACTH正常或升高。TSHGH正常。

激素改變

雄激素過多是多囊卵巢症候群的基本特徵,多囊卵巢症候群尚可有以下激素的明顯升高,包括睾丸酮,游離睾丸酮,雄稀二酮,LH,LH/FSH比值,游離雌二醇,雌酮及空腹胰島素。)激素改變雄激素過多是多囊卵巢症候群的基本特徵,多囊卵巢症候群尚可有以下激素的明顯升高,包括睾丸酮,游離睾丸酮,雄稀二酮,LH,LH/FSH比值,游離雌二醇,雌酮及空腹胰島素。

二、超聲檢查

雙側卵巢多囊性增大,被膜增厚回聲強。被膜下可見數目較多,直徑2~9mm囊狀卵泡一側或者兩側各有10各以上。圍繞卵巢邊緣,呈車輪狀排列,稱為項鏈征。卵巢間質回聲不均,子宮內膜肥厚,應注意排除子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變。

三、後腹膜充氣造影及子宮輸卵管造影

目的觀察卵巢和腎上腺形態、大小,以鑒別再高雄激素血症原因。

四、診刮和子宮內膜病

凡≥35歲患者,應作常規診刮和內膜病檢,以了解內膜組織學變化(腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長),並排除內膜癌。

五、內窺鏡

包括陷窩鏡和腹腔鏡,以直接觀察卵巢形態學或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。

六、CT磁共振

以鑒定和除外盆腔腫瘤

七、剖腹探查

以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。  

多囊卵巢症候群的併發症

可並發子宮內膜癌2型糖尿病高血壓心血管疾病等。

多囊卵巢症候群與相似疾病的鑒別診斷

1.多囊卵巢的鑒別,多囊卵巢並非多囊卵巢症候群的特徵,尚可能是許多腺外或其他腺體病灶所產生表現之一,引起類似於PCOS的臨床表現,需加以鑒別。

2.多毛與毛髮增多症的病因鑒別女性多毛(伴或不伴男性化)的病因很多,但其共同特點是存在雌激素相對不足和雄激素(或其作用)增多,使血雄激素升高或雌激素/雄激素比值下降,偶爾也可由於組織對雄激素的敏感性增高所致,部分病人伴有一定程度的男性化表現。

根據詳細的病史、體查和必要的實驗室檢查與特殊檢查,病因鑒別一般不難。臨床上要首先確定是否有高雄激素血症。

3.遲發性先天性腎上腺皮質增生

4.分泌雄激素腫瘤

5.泡膜細胞增殖

6.高泌乳素血症

7.庫欣症候群

鑒別相似疾病


多囊卵巢症候群與血壓的關係

多囊卵巢症候群患者存在高雄激素血症和高胰島素血症,可直接致大血管損傷,提高交感神經興奮性引起高血壓。

高血壓多發生在多囊卵巢症候群患者的晚期。還有研究認為多囊卵巢症候群肥胖患者的收縮壓消瘦患者及同齡正常人比較有明顯升高。

多囊卵巢症候群患者存在高雄激素血症和高胰島素血症,可直接致大血管損傷,提高交感神經興奮性引起高血壓:高胰島素血症可引起糖、脂代謝紊亂,產生肥胖,影響血黏度,引起高血壓。

因此,多囊卵巢症候群的治療主要針對提高胰島素敏感性和降低高雄激素血症,減輕體重,改善糖、脂代謝紊亂,降低血黏度等原發病。

多囊卵巢症候群飲食注意

中醫認為,多囊卵巢症候群主要與腎的先天稟賦不足、脾胃後天運化失調以及肝氣鬱結有關。多囊卵巢症候群患者的飲食是非常重要的,合理的飲食習慣是輔助治療的關鍵。患者的飲食宜清淡,避免辛辣刺激的飲食,需要避免甜食,綠豆螃蟹柿子也最好不要吃。

多囊卵巢症候群患者在注意飲食的同時應放鬆心情,建立治病信心,耐心治療。年輕婦女患有本病者而未經治療,到中、老年時患2型糖尿病的幾率很高。未經治療的本病被認為是進行性的症候群,一旦出現,終身存在。因此,患病後應改變生活方式,調整飲食,控制體重,積極配合醫生進行治療。

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