骨關節炎

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骨關節炎(osteoarthritis)一種非炎症性的退行性關節病,表現為關節疼痛、僵硬,特別是長時間活動後。好發於50歲以上人群,女性多於男性,本病不同程度的影響中老年患者的生活質量。骨關節炎的名稱極多,如老年性關節炎增生性關節炎退行性關節炎骨關節病退行性骨關節病等。

骨關節炎解剖

目錄

流行病學

骨關節炎可從20歲開始發病,但大多數無症状,一般不易發現。骨關節炎的患病率隨著年齡增長而增加,女性比男性多見。世界衛生組織統計,50歲以上人群中,骨關節炎的發病率為50%,55歲以上的人群中,發病率為80%。非100%的老年人患骨關節炎,經常適當的體育活動能使關節靈活,刺激滑液的產生和向軟骨內滲透,故體育活動有助於預防本病。

病因

目前病因尚不明確,但認為主要與年齡增長和肥胖有關。另外可能與關節過量活動(如關節經常劇烈活動)、關節外傷、遺傳、骨內高壓骨質疏鬆代謝內分泌異常有關。年齡增長及肥胖引起關節退變,這種退變就像老年人皮膚變皺一樣,是一種自然衰老的表現。退變首先發生在軟骨,使軟骨成分發生改變,從而使軟骨彈性降低甚至消失,承重軟骨面從正常的光滑狀態變為破棉絮狀,軟骨下骨露出,由於不斷摩擦,骨面變得很光滑,呈象牙樣骨,而非承重軟骨面出現修復,新骨形成,在關節緣形成骨刺。另外疾病的整個過程還涉及韌帶關節囊滑膜及關節周圍肌肉,最終導致關節疼痛和功能喪失。

一般認為本病病因是老年性組織變性及慢性損傷;經常提重物、彎腰工作、姿勢不良等都是致病因素。老年人的軟骨細胞變大,含有較多的溶酶體,無細胞分裂,基質內的蛋白粘多糖含水量減少,蛋白質含量增加,這些變化使老年人軟骨的彈性減少。

病理

骨關節炎常累及操作多、負重大的關節,初期為單發,晚期為多發。骨關節炎的主要病理改變為軟骨退行性變性和消失,以及關節邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質反應性增生形成骨贅,並由此引起關節疼痛、僵直畸形功能障礙

早期病變為軟骨變性,最初軟骨基質內水分增加,軟骨細胞增殖活躍,隨之可見軟骨細胞壞死及軟骨基質破壞。從動物實驗性骨關節炎觀察到,上述病變發生之前先有軟骨下的骨小梁骨折,軟骨下的骨質松質骨,它對應力的抵抗能力只是皮質骨的1/10,微骨折吸收了應力,保護了關節面,但反覆微骨折癒合後產生骨硬化,繼之而來的是關節軟骨的一系列病變。軟骨細胞損傷之後,就不能產生正常的軟骨基質,同時又可釋放出破壞性酶,使病變發展。軟骨變色、軟化、脫落,骨面暴露並且硬化。軟骨邊緣、關節囊韌帶附著處有保護性新骨增生,產生骨刺和骨贅。骨刺或骨贅脫落即成關節內游離體(關節鼠)。晚期滑膜肥厚。

臨床表現

幾乎所有病例都有不同程度的疼痛,隨病程緩慢進展。主要表現關節開始活動時疼痛明顯,稍活動後疼痛減輕,然而負重和關節活動過多時,疼痛又會加重,這是骨關節病的特點。有時疼痛可呈放射性,如髖關節疼痛可放射至大腿內側,膝關節附近。早期可見關節僵硬,如膝關節長時間處於某一體位時,自覺活動不利,起動困難,後逐漸出現關節不穩,關節屈伸活動範圍減少及步行能力下降,尤以上下台階,下蹲,跑,跳等能力下降更加明顯。有些骨關節病晚期病人還可能出現一些下肢畸形,以膝內翻最常見,即俗稱的「羅圈腿」。

最初發生關節僵硬、繼而發生疼痛。症状在晨起和久坐久立時最為明顯,活動片刻即緩解,但活動過多後又覺不適。局部無腫脹,可有輕度壓痛。關節軟骨面破壞,軟骨下骨質暴露後,疼痛加重。骨端靜脈充血,骨內壓增高後,靜止時也會有疼痛症状。症状緩慢加劇,骨刺刺激肥厚的滑囊皺襞時尤甚。晚期會出現關節畸形和局部腫脹,但無纖維強直。發病部位在頸、腰椎時可有脊神經根放射性疼痛。 

(1)疼痛:疼痛是該病的主要症状,也是導致功能障礙的主要原因。特點為隱匿發作、持續鈍痛,多發生於活動以後,休息可以緩解。隨著病情進展,關節活動可因疼痛而受限,甚至休息時也可發生疼痛。睡眠時因關節周圍肌肉受損,對關節保護功能降低,不能和清醒時一樣限制引起疼痛的活動,患者可能疼醒。

(2)晨僵和粘著感:晨僵提示滑膜炎的存在。但和類風濕關節炎不同,時間比較短暫,一般不超過30分鐘。粘著感指關節靜止一段時間後,開始活動時感到僵硬,如粘住一般,稍活動即可緩解。上述情況多見於老年人、下肢關節。    (3)關節腫脹:因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起,可伴局部溫度增高、積液滑膜肥厚,嚴重者可見關節畸形、半脫位等。

(4)壓痛和被動痛:受累關節局部可有壓痛,尤伴滑膜滲出時。有時雖無壓痛,但被動活動時可發生疼痛。

(5)關節活動彈響(骨摩擦音):以膝關節多見。檢查方法:患者坐位,檢查者一手活動膝關節,另一手按在所查關節上,關節活動時可感到「咔噠」聲。可能為軟骨缺失和關節欠光整所致。

(6)活動受限:由於骨贅、軟骨喪失、關節周圍肌肉痙攣以及關節破壞,可導致關節活動受限。

骨關節炎表現

  

分類

骨關節炎分為原發性和繼發性兩大類。

(1)原發性骨關節炎:指病因不明,患者沒有創傷感染、先天性畸形病史,無遺傳缺陷,無全身代謝及內分泌異常。多見於50歲以上的中老年人。

(2)繼發性骨關節炎:指由於先天性畸形,如先天性髖關節脫位:創傷,如關節內骨折;關節面後天性不平整,如骨的缺血性壞死;關節不穩定,如關節囊韌帶鬆弛等;關節畸形引起的關節面對合不良,如膝內翻膝外翻等原因,在關節局部原有病變的基礎上發生的骨關節炎。

輔助檢查

患者可在醫師指導下做一些能反映關節軟骨降解、合成及軟骨下骨代謝狀態、局部病變進展、病情活動及預後的特異性指標化驗。X線檢查可發現不同程度病變,但X線表現不能完全用來診斷及判斷骨關節病的嚴重程度,應結合患者症状體征磁共振成像(MRI)是一種安全、無創傷的檢查方法,能清楚地觀察關節軟骨、滑膜、韌帶、半月板等關節結構的早期改變,對骨關節病的早期診斷有重要意義。

1.該病患者血尿常規檢查和血沉粘蛋白類風濕因子等均在正常範圍。滑膜液檢查色澤、透明度及粘蛋白凝塊試驗正常,白細胞計數為(0.2~2.0)×109/L,鏡檢無細菌或結晶,但可見到軟骨碎片和纖維,從碎片的數目可粗略估計軟骨退化程度。

2.X線平片:一般有典型表現,主要為關節間隙狹窄,軟骨下骨質硬化,邊緣唇樣變及骨贅形成,關節周圍骨內囊狀改變等。在脊柱除上述改變外,如髓核突出至上下椎體內形成軟骨下結節,即所謂許莫氏結節(Schmorl,s nodes),有時須與脊椎佔位性病變鑒別。

3.CT和MRI檢查:能清晰顯關節病變,椎間盤突出,MRI還可發現軟骨破壞、韌帶病變、滑囊炎、滑膜病變等,大大提高了骨關節炎的早期診斷率。

臨床診斷

主要依據病史和臨床表現。化驗室檢查無重要所見,關節液檢查可見細胞數增加,X射線照片可見軟骨下骨質硬化、關節腔狹窄、關節軟骨邊緣有骨質增生,關節內有游離體。本病臨床過程緩慢,即或使用骨掃描關節鏡檢查或骨內壓測定,能見到的病例都已屬晚期。 

診斷依據

1.關節疼痛,活動加劇,休息後好轉或出現「休息痛」。

2.關節活動不靈活、僵硬,晨起或休息後不能立即活動或出現摩擦聲及關節絞鎖現象等。

3.關節腫脹,主動或被動活動受限;浮髕試驗陽性,髖關節增大內旋角度疼痛加重。

4.病程長且嚴重者出現關節周圍肌萎縮。關節畸形,膝內翻,髖關節Thomas征陽性,手指遠側指間關節側方增粗,形成Heberden結節。

5.X線檢查顯示關節間隙變窄,關節邊緣骨贅形成。後期骨端變形,關節表面不平整;軟骨下骨有硬化和囊腔形成。

6.排除其他病變。  

鑒別診斷

1.類風濕關節炎:多發生於年輕女性,首發「症状」多為對稱性小關節疼痛、腫脹及晨僵。常伴有全身不適乏力。一般從四肢遠端的小關節開始,然後發展到慢性持續性對稱性多個關節炎。常被累及的部位有雙手腕、掌指及近端指間關節,其他關節如肘、肩、膝、踝、腳趾關節等也易被累及。

2.強直性脊柱炎:多在40歲以前發病,男性多於女性。病人一般早期出現下腰部及臀部疼痛,晚期可發生脊柱強直,活動受限,髖關節亦常受累,有時症状與骨關節炎相似。關節疼痛常始於下肢大關節如髖、膝、踝等,多為非對稱性。骶髂關節病變是其突出的表現之一。X線表現和骨關節炎有明顯不同。  

治療

骨關節炎是骨關節生理性退化的表現,尚無逆轉或中止該病進展的藥物。治療的目的是減輕疼痛,緩解症状,阻止和延緩疾病的發展,保護關節功能,以防殘廢。採用綜合治療,包括病人教育,藥物治療,理療外科手術治療。  

改換工種,減輕體重、緩解關節負擔;用行走輔助工具以及藥物治療。治療藥物種類繁多,如水楊酸類、布洛芬等,病人的反應並不一致。關節內注射腎上腺皮質激素可緩解症状,但注射次數過多,可以增加軟骨的損害。手術治療方法有鑽孔減壓、關節內清創(可在關節鏡下進行)、截骨術人工關節置換術、及關節融合術等。如髖關節骨關節炎可做股骨轉子間截骨術,膝關節骨關節炎可進行脛骨高位截骨。手術目的是矯正關節負重線,改變關節面的負重強度。截骨術適用於年齡較低對負重要求較大的病人,例如60歲以下的體力勞動者。人工關節置換術由於關節假體製作的進步,若病例選擇適當,療效滿意。人工關節置換術適用於年齡較大而且對負重要求較輕的病人。關節融合術能消除腫痛、穩定關節,缺點是使關節活動功能喪失,已逐漸被廢用。

一般治療

  1. 患者要了解該病的危害性及早期治療的重要性,提高患者對危險因素的認識,消除和避免致病因素,有利於控制疾病和功能的恢復,同時要樹立戰勝疾病的信心。
  2. 保護關節: 首先要讓患者對該病有所認識,體育鍛煉要循序漸進,防止關節過度運動和負重,避免關節機械性損傷。應限制關節負重活動,避免過久站立或長距離步行,可使用手杖以減輕受累關節負荷;體重超標者宜減輕體重;要注意患病關節保暖,避風寒; 嚴重時可短期臥床休息,完全制動。
  3. 物理療法急性期關節發熱腫脹宜先進行局部冷敷退熱消腫後可應用熱敷。慢性期還可應用紅外線、超短波、針灸、蠟療、按摩等。牽引療法頸椎病神經根型患者效果較好,可以鬆弛肌肉,緩解疼痛,並能防止神經根相鄰的組織形成粘連,但須在專科醫生指導下進行。
  4. 推拿和中藥:祖國醫學的推拿、針灸治療在減輕骨關節炎症状方面有明顯效果。中藥帖劑可活血止痛,有時亦有良效。  
  5. 功能鍛煉:合理的鍛煉可恢復肌肉收縮力,關節靈活度和防治骨質疏鬆,不合理的鍛煉則會增加關節負荷,引起軟骨的進一步損傷,從而加重臨床症状。常常可以見到有些患者盲目地進行走長路、跳迪斯科,甚至跑步、爬山等不適的鍛練後症状加重。我們主張鍛練應盡量在關節不負重下屈伸活動,建議健肢立地負重,患肢屈伸關節活動,或坐位進行關節屈伸鍛煉。盡量不要做下蹲等會加重關節負荷的活動。針對髖關節、膝關節可以在床上練習仰臥起坐、直腿抬高等,次數越多越好。游泳是一項非常適合膝骨性關節炎患者的運動項目,它對膝關節無多大的負擔,可使肌肉充分的活動。但蛙泳要求膝關節使出扭動得力。有時會造成不好的結果,故建議採用自由泳、仰泳。

藥物治療

主要分為控制症状的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑。

控制症状的藥物

按給藥途徑分為幾服、注射和局部外用藥。 (1)口服藥:

1)NSAIDs:NSAIDs(非甾體抗炎鎮痛藥)既有止痛作用又有抗炎作用,是最常用的類控制OA症状的藥物。主要通過抑制環氧化酶活性,減少前列腺素合成,發揮減輕關節炎症所致的疼痛及腫脹、改善關節活動的作用。其主要不良反應有胃腸道症状、腎或肝功能損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事件發生的風險。NSAIDs應使用最低有效劑量,短療程;有胃腸道危險因素者應用選擇性環氧合酶(COX)一2抑制劑或非選擇性NSAID米索前列醇或質子泵抑制劑。如患者有發生心血管不良事件的危險則應慎用NSAIDs。總之,藥物種類及劑量的選擇應個體化,充分考慮患者個人的基礎情況,對老年患者應注意心血管和胃腸道的雙重風險。這類藥物包括對乙醯氨基酚、阿司匹林、布洛芬雙氯芬酸等,其中選擇性非甾體抗炎鎮痛藥副作用更低,有塞來昔布膠囊西樂葆)。

2)阿片類藥物:對於急性疼痛發作的患者,當對乙醯氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時,可考慮用弱阿片類藥物,這類藥物耐受性較好而成癮性小。如口服可待因曲馬多等,由於曲馬多不抑制前列腺素合成,因此對胃黏膜無明顯不良影響。該類製劑應從低劑量開始,每隔數日緩慢增加劑量,可減少不良反應。

(2)注射藥:①糖皮質激素:關節腔注射長效糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續數周至數月,但在同一關節不應反覆注射,注射間隔時間不應短於4巧個月。②透明質酸(玻璃酸):非藥物療法和單純止痛刺療效不佳的膝關節OA可採用關節腔內拄射透明質酸(玻璃酸)類製劑治療。對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨均有效,治療效果可持續數月。對輕中度的OA具有良好的療效。每周1次膝關節腔內注射,4.6周為1個療程。注射頻率可以根據患者症状適當調整。③NSAIDs:肌肉注射起效快,胃腸道反應不明顯。

(3)局部外用藥:①NSAIDs:局部外用NSAIDs制減輕關節疼痛。不良反應小。②辣椒鹼:辣椒鹼乳劑可消耗局部感覺神經末梢的P物質.可減輕關節疼痛和壓痛。

骨關節炎慢作用藥(DMOAD)

骨關節炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護劑此類藥物一般起效較慢.需治療數周才見效.故稱骨關節炎慢作用藥。具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用,既有抗炎、止痛,又可保護關節軟骨,有延緩OA發展的作用。但目前尚未有公認的理想的藥物,常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因硫酸軟骨素等可能有一定的作用。

(1)氨基葡萄糖:氨基鋪萄糖為天然的氨基單糖,是人體關節軟骨基質中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善關節軟骨的代謝,提高關節軟骨的修復能力.保護損傷的關節軟骨,同時緩解OA的疼痛症状,改善關節功能,延緩OA的病理過程和疾病進程。因而兼具症状調控和結構調控效應。氨基葡萄糖宅要有硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖,兩者氨基葡萄糖含量有所差異,但生物學作用相似。常用劑量每天不應<1500 mg/d,否則療效欠佳。分2-3次服用,持續8周以上顯效,使用1年以上療效更穩定,可聯合NSAIDs使用。

(2)硫酸軟骨素:通過競爭性抑制降解酶的活性。減少軟骨基質和關節滑液成分的破壞;通過減少纖維蛋白血栓的形成。改善滑膜和軟骨下骨的血液循環。能有效減輕OA的症状,減輕疼痛,改善關節功能,減少NSAIDs或其他止痛藥的用量。成人每日1200mg口服。

氨基葡萄糖與硫酸軟骨素聯用起協同作用。氨基葡萄糖能刺激軟骨基質的合成,硫酸軟骨素則抑制其降解,兩者聯用可增加軟骨基質含量,能更有效地保護關節軟骨、逆轉損壞及促進損傷修復.因此延緩OA的發展並減輕症状。

(3)雙醋瑞因:雙醋瑞困是內細胞介索(IL)一l抑制劑.可抑制軟骨降解、促進軟骨合成並抑制滑膜炎症。它不僅能有效地改善骨關節炎的症状.減輕疼痛,改善關節功能。且具有後續效應,連續治療3個月以後停藥,療效至少可持續1個月;它還可延緩OA病程的進展,具有結構調節作用。該藥不抑制前列腺索的合成。成人用量:每日2次,每次50 mg,餐後服用,一般服用時間不少於3個月。

外科關節鏡下治療

對於經內科治療無明顯療效,病變嚴重及關節功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療,以校正畸形和改善關節功能。外科治療的主要途徑是通過關節鏡手術和開放手術。

(1)關節鏡手術:經內科規範治療仍無效者,可予關節內灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其他雜質,此為關節清創術;或通過關節鏡去除軟骨碎片,以減輕症状,此為游離體摘除術。

(2)外科治療:①截骨術:可改善關節力線平衡,有效緩解患者的髖或膝關節疼痛。②人T關節置換術:對60歲以上、正規藥物治療反應不佳的進展性OA患者可予以關節置換,由此可顯著減輕疼痛症状,改善關節功能。③關節融合術。  

其他治療方法

在2001年歐洲風濕病年會上,報導了同種軟骨或骨髓幹細胞移植術。自體軟骨移植通常僅限於小於2cm2的關節軟骨缺損,將股骨遠端非承重部位截取的骨柱或自體軟骨移植到股骨關節表面預先處理好的軟骨缺損隧道中。採用基因治療骨關節病也已經成為研究的重點。  

預後

骨關節炎患者一般不引起功能殘廢,有少數患者終身無症状;大多數患者症状局限於關節;極少數患者因壓迫神經根,引起相應的肢體神經根痛或傳導感覺異常。有神經症状者,多數經過休息或治療可恢復,僅個別遺留神經元性癱瘓。還有極個別患者因椎動脈受壓,可出現腦缺血症状。如處理及時、有效,這些症状可得到控制。個別骨關節炎患者也可以出現關節局部破壞,並導致功能障礙和畸形。

預防骨關節病

幼年時營養合理,終身保持適度合理的運動,不過量運動並防止急慢性損傷,老年人應避免劇烈運動,以散步、太極拳等和緩運動為主。當關節疼痛、僵硬、腫脹時應減量甚至停止運動。同時應注意保暖,保持合適體重,對防治該病均有好處。關節病變較重的老年朋友應扶手杖行走,減輕關節負擔。

本病好發於中老年朋友負重大關節,故對於中老年人應做好:

1. 控制體重或減肥。肥胖是本病發生的重要原因,故中老年朋友應控制體重,防止肥胖。一旦超過標準體重,那麼毫無疑問,減肥最重要。體重下降後能夠防止或減輕關節的損害,並能減輕患病關節所承受的壓力,有助於本病的治療。

2.避免長時間站立及長距離行走。因為他們會增加關節承受力及加速關節退變。

3. 及時和妥善治療關節外傷、感染代謝異常、骨質疏鬆等原發病。

4. 補鈣。應以食補為基礎,要注意營養的平衡,多食奶製品(如鮮奶、酸奶、乳酪)、豆製品(如豆漿、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如金針菜、胡蘿卜、小白菜、小油菜)及紫菜、海帶、魚、蝦等海鮮類。同時應多見陽光及補充維生素D,以促進鈣吸收。必要時,適量補充鈣劑,如葡萄糖酸鈣、巨能鈣是臨床常用物美價廉的補鈣品。但應注意一定要在醫生指導下補鈣。維生素D是鈣離子被骨髓吸收的載體,鈣之緣片加入了維生素D,使人體對鈣離子吸收能成倍增加。

5.堅持適量體育鍛煉,防止骨質疏鬆。有規律的運動能夠通過加強肌肉,肌腱和韌帶的支持作用而有助於保護關節,預防骨關節病的發生。

6. 注意關節保暖。這一點對於預防骨關節病也很重要。關節受涼常誘發本病的發生。

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