透析性骨關節病

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[[透析性骨关节病]](dialysis related arthropathy)是慢性[[透析]]病人的重要[[并发症]]之一。20世纪60年代初透析[[疗法]]引进临床医学后，[[风湿病]]的并发症也很快被认识到。1964年Caner和Decker报道了急性[[关节炎]]与[[关节周围炎]]，其后又发现，这与磷灰石结晶有关，若[[高磷血症]]被充分治疗，其发作减少。1975年前后Assenat发现长期透析病人[[腕管]]组织中有[[淀粉样蛋白沉积]]。到1985年，Gejyo等证实这[[淀粉]]样沉积物中的主要成分是β2-[[微球蛋白]](β2-microglobulin，β2M)，故称β2-微球蛋白淀粉样变。 ==透析性骨关节病的病因== (一)发病原因 [[透析]]患者发生[[淀粉样变性]]的主要原因有： 1.β2-[[微球蛋白]][[潴留]] β2-微球蛋白的[[分子量]]为11800，能被[[肾小球]]滤过，在[[肾小管]]内被[[代谢]]掉。长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失，而一般血透只能清除分子量在500以下的物质，所以病人[[血清]]β2-微球蛋白的含量上升，约为正常人的60倍。该[[分子]]的慢性聚集是造成[[透析性骨关节病]]的主要原因。 2.β2-微球蛋白结构改变及[[生物]]作用 [[蛋白质]]的氨基组，经非酶性[[糖基化]]反应，被晚期糖基化的终末产物(Advanced glycosylation end product，AGE)所修饰形成一种新的[[尿毒症]][[毒素]]，它可促进透析相关性[[淀粉]]样变，加速[[血管硬化]]及组织老化，也加重[[糖尿病]]的[[并发症]]([[胰岛素]]抵抗，[[神经病]]变，[[视网膜病变]]，[[肾病]]等)及参与某些老年性[[疾病]]的[[病理]]过程。被晚期糖基化终末产物修饰的蛋白质具有[[病理生理学]]活性。已证实透析性骨关节病的淀粉样沉积物中的主要成分是被晚期糖基化终末产物修饰的β2-微球蛋白，它们能刺激人[[单核巨噬细胞]]的[[化学]][[趋化性]]，刺激其生成[[炎症]][[细胞因子]][[白细胞介素]]-1(IL-1)和[[肿瘤坏死因子]](TNF-α)，还能延缓[[单核细胞]][[凋亡]]，促进其[[分化]]为炎症性[[巨噬细胞]];抑制[[成纤维细胞]][[胶原]]合成，增加[[胶原酶]]分泌;刺激[[破骨细胞]]的骨吸收作用和诱发淀粉样变[[滤泡]]周围[[炎症反应]]。在骨关节破坏和[[骨质]]病变中起重要作用。β2-微球蛋白糖基化后更加偏酸，易于聚合成淀粉样物质。 (二)发病机制 透析膜的生物不相容性 生物相容性是指生物材料与[[血液]]组织及器官接触时有无反应。在[[血液透析]]中，由于膜表面的非惰性，再加上血透是个反复进行的过程，每次[[血膜]]间相互作用最微小的反应，最终也会导致重要的临床后果。 这些后果包括： 1.生物不相容性可导致激活[[补体旁路途径]]，产生C5a、C3a和C5b，从而使巨噬细胞[[活化]]，产生并释放炎性细胞因子和活性氧等物质。白细胞介素-1、白细胞介素-6和TNF使骨[[转换率]]增加，促使[[基质]][[蛋白]]破坏引起骨囊性变。 2.生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在原位形成AGE-β2m，巨噬细胞摄取淀粉样物[[前体]]β2-微球蛋白和AGE-β2-微球蛋白，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。此外，[[透析液]]里存在的[[内毒素]]是细胞因子产生的诱导剂，它可促进细胞因子(IL-1、IL-6、TNF)的释放，使基质蛋白破坏，加速了淀粉样变。 ==透析性骨关节病的症状== 1.[[透析]]相关性[[淀粉]]样变 透析相关性淀粉样变是长期透析病人(血透或腹透)常见的全身性致残性的[[并发症]]，病变主要侵犯[[关节]]及关节周围组织、导致骨和关节致残性病变。尸解证实组织的淀粉样物质沉积常较[[疾病]]的临床[[症状]]和放射[[影像学]]表现为早。 (1)[[腕管综合征]](carpal tunnel syndrome)：多为透析相关性淀粉样变的早期[[临床表现]]，主要由β2-[[微球蛋白]]淀粉样物沉着于[[腕管]]内的[[腱鞘]]、[[滑膜]]、[[屈肌]]腱或屈肌[[韧带]]，造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，[[正中神经]]受压所致。临床表现有手痛、麻木、[[感觉迟钝]]、[[鱼际]][[肌萎缩]]和[[功能障碍]]。叩击腕部正中神经不仅可引起局部[[疼痛]]，而且可引起远离叩击部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝(Tinel征阳性)。让患者手腕屈曲，两手相对，则可引起[[食指]]、中指和[[环指]]桡侧感觉丧失(Phalens征阳性)。 (2)[[骨关节病]]：在长期透析的病人中常常出现骨关节病。[[关节疼痛]]为突出的临床表现。主要累及[[肩关节]]，多为双侧性，在透析期间加重。旋[[肌腱]]鞘和[[滑膜增厚]]可导致[[关节活动度]]减低，特别易影响肩关节、[[腕关节]]、[[手指]]关节。慢性手指屈肌肌腱[[滑膜炎]]会造成病变手指[[伸肌]]功能的渐进性丧失，伴有[[扳机指]]症状。也可出现[[关节肿胀]]、[[关节积液]]和复发性[[关节囊]][[积血]]。 (3)破坏性[[关节病]]：多发生在长期透析的病人中，破坏性[[脊柱]]关节病主要累及[[颈椎]]并常为多发性。特点是[[椎间隙]]变窄，相邻椎板受侵蚀，[[骨质破坏]]。无骨赘生成。病变可呈快速进行性加重。病变累及[[棘突]]关节，产生严重的脊柱前移和[[神经]]受压症状。放射影像学改变出现的较早，但临床常常无症状或仅有轻微的疼痛，偶可引起严重的神经并发症。 (4)囊性骨损害与[[病理性骨折]]：囊性骨损害为多发性[[软骨]]下溶骨性改变，数量及大小随时间延长而增加，发生于[[滑膜关节]]附近，多见于[[手关节]]、腕关节、肩关节、[[肱骨]]，[[股骨]]、[[股骨头]]、髋、[[足关节]]及颈椎等处(图1)，发生在股骨头或[[髋臼]]处的囊性骨损害易导致病理性骨折。 (5)全身性淀粉样变：透析性淀粉样变表现为系统性疾病，由β2-微球蛋白淀粉样沉积物累及心、肝、脾、肺、[[血管]]等多处组织。可引起[[心肌病]]变和[[心力衰竭]]，[[胃肠道出血]]、[[穿孔]]，[[皮肤]]的β2-微球蛋白淀粉样沉积等。 2.与结晶物相关性[[关节炎]] 未接受透析的[[肾衰]]患者常见的[[痛风病]]，在[[血液透析]]病人少见，因为血液透析能有效地从[[血浆]]中去除[[尿酸]]。[[焦磷酸]]钙二羟[[化合物]]的结晶沉积性疾病也罕见。草酸[[钙沉积]]可能引起软骨钙质沉积病以及滑膜、皮肤和关节周围发生[[钙化]]。累积屈肌腱会产生手指屈曲[[痉挛]]和[[急性炎症]]或[[慢性炎症]]，但关节积液内细胞很少。另外，[[慢性肾衰]]病人，当血透不能够有效地去除草酸盐时便会发生草酸盐[[沉积症]]。食入过量草酸盐[[前体]]物质如[[维生素C]]时更易发生。 [[磷酸钙]]为磷灰石结晶的主要成分，也是透析病人关节周围含钙物质沉积的主要成分。沉积物的大小变化很大，小的可为关节旁钙化点，大的成假瘤性肿块，影响关节运动。虽然这些关节旁钙化物无症状者居多，也可以引起急性关节炎(图2)。随着对[[高磷血症]]充分治疗后，关节病发作减少。 根据临床表现特点，结合骨活检示囊性病变中含β2-微球蛋白淀粉样物质。就可以诊断。 ==透析性骨关节病的诊断== ===透析性骨关节病的检查化验=== [[血常规检查]]，[[补体]]C5a、C3a和C5b，β2-[[微球蛋白]]检查很有必要。 1.[[组织学]]检查(诊断的金指标) [[关节]]组织的[[淀粉]]样物的沉积呈[[高锰酸钾]]-[[刚果红]][[染色]]阳性，抗β2-微球蛋白染色阳性。电镜下可见排列弯曲不规则，直径为8～l0nm淀粉样[[纤维]]。骨活检示囊性病变中含β2-微球蛋白淀粉样物质。 2.[[肌电图]]检查 常提示[[神经]]源性损害，符合[[周围神经病]]变，[[正中神经]][[传导]]速度减慢。 3.[[影像学]]检查 (1)[[骨骼]][[X线]]检查：常见的[[软骨]]下骨侵蚀为囊性骨损害，是β2-微球蛋白淀粉样变有价值的诊断征象，系列X片显示囊性病变的大小及数目随时间增加而增加。主要累及髋、腕及[[肩关节]]，[[舟状骨]]或[[股骨颈]]的淀粉样[[囊肿]]可出现[[自发性骨折]]。[[颈椎]]关节呈破坏性[[关节病]]变，常为牙样侵蚀过程，[[骨质破坏]]常为多发，并大致呈对称性分布，但X线较难发现。 (2)[[超声]]检查：超声检查，[[滑膜囊]]和[[韧带]]、肩关节软组织增厚。[[关节囊]]中有淀粉样物沉积的[[强回声]]。诊断特异性100%，敏感性75%～79%。 (3)[[CT]]和[[MRI]]检查：有助于发现普通X线上不易显示的病变，如枕部[[环枢关节]]与颈结合部位的骨破坏，[[肱骨]]及[[股骨]][[内囊]]性变，椎体后弓骨的透亮区在CT下可清楚见到。MRI的T1和T2图像显示受累[[椎间盘]]为低信号;对骨[[滑膜]]韧带和软组织增厚非常敏感，为判定囊性骨损害的程度提供可靠的定量方法。 (4)闪烁照相：①123I-SAP闪烁照相：SAP是[[肝脏]]合成的[[血清]]淀粉样P成分，可以与所有的淀粉样纤维非共价结合。特点：不能区别淀粉样病变的病因，[[脾脏]]示[[假阳性]]，髋与肩可有假阴性表现。②131I-β2-微球蛋白闪烁照相：敏感性优于[[放射性]]诊断，但不能用于有较好残余[[肾功能]]的病人。 ===透析性骨关节病的鉴别诊断=== 1.[[败血症]]性[[关节病]] 发生在[[透析]]病人的频率远大于普通人。常为多关节受累。多由不常见的[[微生物]]引起，特别是用去铁胺治疗的病人。诊断需要抽吸[[关节积液]]，进行[[白细胞计数]]和细菌学检查。[[淀粉]]样变的[[滑膜]][[积液]]中[[细胞计数]]低。白细胞计数高则提示为磷灰石诱导的[[关节炎]]或[[化脓性关节炎]]。[[感染性]][[椎间盘]]炎也很需要与发生在透析病人的破坏性[[脊柱]]关节病相鉴别。 2.[[肾性骨病]] 肾性骨病是常见[[关节痛]]的原因之一，严重的[[继发性]]甲旁亢可引起[[骨痛]]、骨破坏和[[肌腱]]附着点处[[疼痛]]，后者可导致肌腱破裂。铝的超负荷导致肢端[[神经痛]]，易与淀粉样关节病相混淆。 [[风湿]]性[[疾病]]及[[类风湿关节炎]]均可发生在血透病人，因为血透病人和类风湿关节炎病人均可出现淀粉样变(在类风湿关节炎中有20%～60%亦可发生淀粉样变)和非特异性[[血沉增快]]，在血透病人中单纯诊断风湿性疾病是困难的。 ==透析性骨关节病的并发症== 1.慢性[[手指]]屈肌[[肌腱]][[滑膜炎]]会造成病变手指[[伸肌]]功能的渐进性丧失，伴有[[扳机指]][[症状]]。也可出现[[关节肿胀]]、[[关节积液]]和复发性[[关节囊]][[积血]]。破坏性[[脊柱]][[关节病]]主要累及[[颈椎]]并常为多发性。囊性骨损害时，发生在[[股骨头]]或[[髋臼]]处的囊性骨损害易导致[[病理性骨折]]。 2.全身性[[淀粉]]样变可引起[[心肌病]]变和[[心力衰竭]]，[[胃肠道出血]]、[[穿孔]]，[[皮肤]]的β2-[[微球蛋白]]淀粉样沉积等。与β2-微球蛋白有关的[[淀粉样变性]]的危险因素包括： (1)年龄：开始[[透析]]的年龄越大，[[透析性骨关节病]][[发病率]]越高。 (2)[[慢性肾衰]]的持续时间越长，透析性骨关节病发病率随之而增加。 (3)[[透析液]]的组成和纯度(如含铝量，[[内毒素]]等)被认为是减少淀粉样变的重要因素。 (4)膜(材料与孔径)：合成膜的应用和高流量治疗比低通量的[[补体激活]]膜(铜仿膜)透析性骨关节病发生率为低。 ==透析性骨关节病的预防和治疗方法== (一)治疗 1.药物治疗 非甾体[[解热镇痛药]]如[[双氯芬酸]]、[[布洛芬]]等对慢性[[透析]]性[[关节病]]的[[症状]]治疗有效。这类药物仅限于用来缩短和减轻结晶产生的[[急性炎症]]过程。局部[[关节]]严重[[疼痛]]可于[[关节内注射]][[类固醇]]，但因易引起[[感染]]，故应谨慎选择适应证。小剂量口服[[泼尼松]]([[强的松]])(0.1mg/kg)可明显缓解疼痛。为预防[[骨质疏松症]]，需同时合用钙剂及活性[[维生素D]]制剂，如α-D3 0.25～0.5μg/d或[[骨化三醇]]([[罗钙全]])0.25μg/d。有[[陈旧性结核]]、[[乙肝]]、[[丙肝]]指标阳性者，为避免感染再发或恶化，一般不选用泼尼松。抑制AGE的形成(如[[盐酸]]氨胍、[[人参皂甙]])不仅对可溶性β2-[[微球蛋白]]的AGE修饰有阻断作用，还可抑制已和[[胶原]]结合的β2-微球蛋白的原位修饰。使用可溶性AGE[[受体]]降低循环中AGE水平，起到阻断的[[生物学]]活性。提示这类药物可能对[[透析性骨关节病]]的防治有益。 2.手术治疗 [[腕管综合征]](carpal tunnal syndrome，CTS)主张早期手术，以免造成不可逆的[[神经]]肌肉损伤，目前国外对腕管综合征及[[肩关节]]均采用内镜切除局部[[韧带]];负重关节的破坏性关节病变可行关节置换术;伴有[[神经根]]压迫的[[脊椎]]移位需行融合矫形术。 3.[[血液]]净化治疗 [[血液透析]](Hemodialysis)，[[血液透析滤过]](hemodia filtration)，[[血液滤过]](hemofiltration)分别与吸附β2-微球蛋白灌流器串联可清除大量的β2-微球蛋白。 4.[[肾移植]] 出现透析性骨关节病的症状，应及早行[[肾移植术]]。肾移植术后透析性骨关节病的关节症状很快改善，骨、关节病变的[[放射学]]改变和[[淀粉]]样沉积依旧存在。 (二)预后 本病的预后与病程长短及[[并发症]]的情况密切相关。也有所不同。 ==透析性骨关节病的护理== 1.增加β2-[[微球蛋白]]的清除 采用高通量[[透析]]膜(聚矾膜F60，F80，AN69)[[血液滤过]](hemofilrtation)和[[血液透析滤过]](hemodia filtration)技术，以及[[腹膜透析]]，能减少和延缓β2-微球蛋白[[淀粉]]样病的发展。 2.避免β2-微球蛋白的释放采用[[生物]]相容性好的膜，保证[[透析液]]的纯度，去除透析液中的[[内毒素]]。 ==参看== *[[骨科疾病]] <seo title="透析性骨关节病,透析性骨关节病症状_什么是透析性骨关节病_透析性骨关节病的治疗方法_透析性骨关节病怎么办_A+医学百科" 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