觸診

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'''触诊'''，治疗学名词。系[[诊法]]之一。又称按诊。用手对病人体表进行触摸按压，以测知局部冷热、软硬、[[压痛]]、[[痞块]]或其它异常变化，从而获得诊察资料的一种诊察方法。包括按肌表、按手足、[[按胸腹]]、按额部、按[[俞穴]]等。 [[分类:中医疗法]][[分类:中医]] <b>谭峰源编撰</b> <b>西医[[触诊]]</b> <b>概述:</b> 触诊是用医生[[手指]]或[[触觉]]来进行[[体格检查]]的方法。通过触、摸、按、压被检查局部、以了解体表（[[皮肤]]及[[皮下组织]]等）及脏器（心、肺、肝、脾、肾、[[子宫]]等）的[[物理]]特征；如大小、轮廓、硬度、触痛、移动度及液动感等、它可帮助医生对检查部位及脏器是否发生病变提供直观的重要依据。触诊时必需紧密结合解剖部位及脏器、组织间的关系进行分析方有诊断价值。 <b>触诊方法:</b> 触诊可用于检查身体任何部位，在[[腹部]]检查时尤为重要，病人取平卧位，双[[下肢]]屈曲，使[[腹肌]]放松后进行触诊。可取右侧卧位触诊[[脾脏]]；取直立位，上身稍前倾来触[[肾脏]]。触诊时，检查者应以整个[[手掌]]平放在病人腹部，手应温暖，动作要轻。手过凉或用力过大过猛，可造成腹肌紧张，使触诊检查不能顺利进行。触诊应先从正常部位开始，逐渐移向病变区域,最后检查病变部位，检查[[压痛]]及[[反跳痛]]要放在最后进行。一般常规体检先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，由浅入深，将腹部各区仔细进行触诊，并注意比较病变区与健康部位。触诊前应教会病人进行深而均匀的[[腹式呼吸]]。检查时要注意病人的表情，尤其是检查压痛、反跳痛等。常用触诊方法有： （一）直接感触法：以手掌或手指直接轻置于体表被查部位，以感触被检查部位的温度高低、有无细震颤或搏动感等，主要用于体表检查。 （二）浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以[[掌指关节]]和[[腕关节]]的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查[[皮下结节]]、[[肌肉]]中的包块、[[关节腔]][[积液]]、肿大的表浅[[淋巴结]]、胸腹壁的病变等。检查时除注意手法轻柔外还应观察有无压痛、抵抗感及搏动，如有肿块应注意其大小有与邻近脏器之间的关系等。 （三）深部触诊法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解腹腔及[[盆腔]]脏器的病变。按检查目的和要求可采用以下不同的手法： 1.滑行触诊法：被检查者应平卧屈膝、放松腹肌[[平静呼吸]]，医生以手掌置于腹壁，利用食、中、[[无名指]]的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查[[胃肠道]]病变有腹部包块。 2.深插触诊法：以一至三个手指逐渐用力深插被检查部位，以了解有无局限触痛点及反跳痛。 3.[[双手触诊]]法：用左手置于被检查部位的背面（[[腰部]]）或腔内（[[阴道]]、[[肛门]]）右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、子宫等脏器。 4.冲击触诊法：用3-4个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。此法用于有大量[[腹水]]且伴有脏器肿大或肿块的病人。因急促冲击下触诊可使腹水暂时移开而较易触知腹水的脏器或肿块。 <b>触诊内容:</b> 触诊内容主要检查腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波感及肝脾等腹[[内脏]]器情况。 （一）腹壁紧张度 正常人腹壁柔软无抵抗。在某些[[病理]]情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。 1．腹壁紧张度增加按压腹壁时，阻力较大，有明显抵抗感。多为腹腔内有[[急性炎症]]，刺激[[腹膜]]引起反射性腹肌[[痉挛]]，使腹壁变硬称腹肌紧张。腹肌紧张可分弥漫性或局限性。弥漫性腹肌紧张多见于胃肠道[[穿孔]]或实质脏器破裂所致的[[急性弥漫性腹膜炎]]，此时腹壁常[[强直]]，硬如木板，称板状腹。局限性腹肌紧张多系[[局限性腹膜炎]]所致，如右下腹壁紧张多见于[[急性阑尾炎]]。腹膜[[慢性炎症]]，使腹膜增厚，全腹紧张，触诊有时如揉面团一样，称揉面感，常见于[[结核性腹膜炎]]、癌肿的腹膜转移。腹腔容量增大时，不引起[[腹痛]]，而[[炎症]]所致者由引起腹痛。腹肌紧张虽然是诊断[[腹膜炎]]的重要[[体征]]，但小儿腹部触诊是，因恐惧可使腹壁反应敏感；而年老体弱、腹肌发育不良者，当腹腔内有炎症时，可使腹壁反应迟钝，故在判断时应注意。 2．腹壁紧张度减低或消失按压腹壁时，感到腹壁松软[[无力]]，多为腹肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低，见于慢性消耗性[[疾病]]或刚放出大量腹水者，也可见于身体[[瘦弱]]的老年人和经产妇。全腹紧张度消失，见于[[脊髓损伤]]所致腹肌[[瘫痪]]和[[重症肌无力]]等。 （二）压痛及反跳痛 正常腹部在触诊时一般不引起疼痛，如由浅入深按压发生疼痛，称为压痛。出现压痛的部位多表示所在[[内脏器官]]或腹膜有病变存在，如炎症、[[结核]]、结石、[[肿瘤]]等病变引起。压痛可分为广泛性和局限性。广泛性压痛见于[[弥漫性腹膜炎]]；局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。若压痛局限于一点时，称为压痛点。明确而固定的压痛点，是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏（Mc Burney）点（右[[髂前上棘]]与脐连线中外1／3交界处）压痛多考虑[[阑尾炎]]；[[胆囊]]区（右[[腹直肌]]外缘与[[肋弓]]交界处）压痛考虑[[胆囊病变]]。 用一、二个手指（多用母指）逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛（rebound tenderness），表示炎症己波及腹膜[[壁层]]。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激症，是[[急性腹膜炎]]的可靠体征。 （三）腹部包块 腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤[[囊肿]]或[[脓肿]]、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等，均可形成包块。如触到包块要鉴别其来源于何种及器；是炎症性还是非炎症性；是实质性还是囊性；是良性还是恶性；在腹腔内还是在腹壁上，左下腹包块要注意与粪块鉴别。因此，触诊腹部包块时必须注意下列各点： 1．位置包块的位置可根据腹部分区推测包块可能来源于那个脏器，如右腰部触及包块，考虑为右肾下极或[[升结肠]]肿块，但也可能为[[转移性肿瘤]]，其原发病灶在远处。带蒂的包块或[[肠系膜]]、[[大网膜]]的包块位置多变。肠管分布区的较大包块，若不伴有[[肠梗阻]]现象，多来源于肠系膜、大钢膜、腹膜或腹膜后的脏器。 2．大小凡触及包块均要用尺测量其上下（纵长）、左右（横径），其大小以厘米记载。明确体积便于动态观察。也可用实物比拟其大小，如鸡蛋、拳头、[[核桃]]、黄豆等。如包块大小[[变异]]不定，甚至消失，则可能是痉挛的肠曲引起。 3．深浅腹膜前包块，一般较易触及，腹膜后包块，由于部位较深，若非明显肿大，不易触及，浅部包块要区别腹壁肿块，可用抬头试验来鉴别。 4．形态要摸清包块的形状如何，轮廓是否清楚，表面是否光滑，有无[[结节]]，边缘是否规则，有否切迹等。如触及表面光滑的园形包块，多提示为[[膨胀]]的空腔脏器或良性肿物；触及形态不规则，且表面呈结节形状或凸凹不平，多考虑[[恶性肿瘤]]，炎性肿物或结核包块；条索状或管状肿物，且形态多变者，多为[[蛔虫]]团或[[肠套叠]]；肿大的脾脏内侧可有明显的切迹。 5．硬度、质地可区别肿块是囊性的或实质性的。若为囊性包块、其质地柔软，见于囊肿、脓肿,职卵囊肿、[[多囊肾]]等。实质性包块，其质地柔软、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核[[浸润]]块，坚硬包块多为癌肿，如[[肝癌]]、[[胃癌]]。 6．压痛炎症性包块及部分肿瘤有明显压痛，无压痛的包块多系囊肿。 7．活动度如包块随着[[呼吸]]上下移动，多为肝、脾、肾、胆等，如包块随体位移动或用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜，移动范围较广且距离较大，见于带蒂的肿物、[[游走脾]]、[[游走肾]]等。腹腔后肿瘤及炎症性肿块一般无移动性。 (四)、其他： 肿块：触到肿块时，应注意其部位、大小、形态、硬度、压痛和移动性。 液波（波动感）：受检查者仰卧，检查者一手掌放在腹部的一侧，以另一手之手指快速轻打对侧腹部。如对侧手感到波动，则提示腹腔内有大量液体存在。在操作过程中应有一助手以一手的尺侧在受检查腹部正中线加压，以防止腹壁本身为介质[[传导]]波动。 <b>几种内脏的触诊:</b> 1）[[肝脏]]的触诊：检查肝脏时，病人取仰卧位。检查者将手掌紧贴于病人腹壁，[[食指]]和中指末端与肝下缘平行。然后嘱病人行均匀而深的腹式呼吸。检查者的手常随腹壁的上下起伏，[[呼气]]时由浅人深。吸气时由深而浅。如肝下界在肋弓以下，则可在指尖触及，为了避免遗漏过度肿大的肝脏，触诊时应从脐水平，甚至从下腹开始，逐渐向上移动。有时应用双手触诊法触诊肝脏，此时将左手放于[[背部]]肝脏区域，将其保持于一定位置，用右手进行触诊。触诊时不仅触[[肝右叶]]下界，应对整个肝下界，包括左叶下界，均应进行触摸。触到肝脏时，应注意其大小、硬度、边缘情况、表面光滑度和压痛。 肝脏大小的测量：①测量右锁骨中线上肝脏下缘至肋弓的距离；②测量右锁骨中线上肝脏上界（即肝相对浊音界）至下界的距离；（对[[肺气肿]]等情况下必需测量。正常为10～llcm）；③测量[[前正中线]]上[[剑突]]基底（两侧肋弓与前正中线相交处即腹上角顶部端）至肝下缘的距离。均以厘米表示。 2）脾脏的触诊：脾脏触诊一般先用单手从左下腹向[[肋缘]]触摸，如不能摸到可采用双手触诊法：病人取仰卧位，检查者将左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部[[腋前线]]内侧肋缘下，使食指和中指指尖与肋缘平行。此时嘱病人进行深大的腹式呼吸，检查者右手随[[呼吸运动]]上下起伏。如脾脏轻度肿大，则右手即可在病人吸气脾脏下移时触到其下缘。如脾脏显著肿大，上述触诊法应在腹部较低位置重复进行。如仰卧位触不到时，应改用右侧卧位检查。脾脏的特点是位置较浅，手指不需深入腹部即可触到。用力过大，深压腹部，可将脾脏推向后方或影响其随吸气下降，是漏检的主要原因之一。 脾脏轻度肿大时，仅测量左锁骨中线处肋下缘至脾下缘的距离。脾脏显著肿大时：①测量左锁骨中线上肋弓到脾脏下缘的距离；②测量左锁骨中线与肋弓的交叉点到最远的脾尖端的距离；③测量脾右缘到前正中线的距离，如超过正中线，应测量距离，以"+"号表示；如未超过正中线，则应测其最近距离，以"一"号表示。 3）肾脏的触诊：触诊肾脏时，病人一般采取仰卧位。用双手触诊法，检查者的左手托住病人的肋脊角部位，右手放在[[季肋部]][[脊柱]]稍外处，微弯的手指末端恰在肋弓下方。利用病人的呼吸运动，将右手逐渐深入腹部，直抵后腹壁，并与同时将后腹壁推向前方的左手相接触。如该处有肾脏，则左右手同时触及，若两手已经相接而尚未触及到肾脏，则嘱病人进行深吸气，此时肾脏可下降而被触及到。触诊肾脏时，还可采取其它体位（如触诊右肾采取左侧卧位，触诊左肾采取右侧卧位），必要时还可采取立位触诊。 立位时由于重力和膈肌下降的关系，肾脏位置较低，而更易于触及，触到肾脏时，应注意其大小、形态、硬度、表面状态、移动性、触痛等。 4）胆囊的触诊:正常胆囊不能触到。胆囊肿大时，在右肋弓与腹直外缘交界处可触到一梨形或卵园形，张力较高的随呼吸上下移动的肿块，质地视病变性质而定。如胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者，见于[[急性胆囊炎]]；胆囊肿大有囊性感而无压痛者，见于[[壶腹周围癌]]；如胆囊肿大，有实体感者，见于[[胆囊结石]]或[[胆囊癌]]。 胆囊触痛检查方法：用单手滑行触诊法，要领同肝脏触诊。医生将左手掌平放在病人的右肋，[[拇指]]放在胆囊点用中等压力按压腹壁，然后嘱病人缓慢[[深呼吸]]，如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气，则称胆囊触痛征（Murphy征）阳性。急性胆囊炎，由于发炎的胆囊随深吸气时膈肌下降，胆囊下移，碰到正在加压的手指引起疼痛所致。 5)[[心脏]]的触诊:应与[[视诊]]密切联系，互相印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧([[小鱼际]])或示指、中指和[[环指]]并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查[[心尖搏动]]常用2-4指指腹。 (一)心尖搏动及心前区搏动 用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不[[清心]]尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着[[心室收缩期]]，内向运动为[[舒张]]期。故可以此来帮助确定震颤、[[心音]]和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。 (二)震颤的定义 震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故又称猫喘，是器质件[[心血管]]病的特征性体征之一。其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的[[瓣膜]]口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或[[血管]]壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、[[血流速度]]和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。 震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有器质性病，常见于某些[[先天性心脏病]]及心脏瓣膜狭窄时(如[[二尖瓣狭窄]]）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下，杂音越响．震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤．这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感，[[听觉]]对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。 (三)[[心包]]摩擦感 这是一种与[[胸膜]]摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是[[心包膜]]发生炎症时，[[渗出]][[纤维蛋白]]，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和[[脏层]]心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。 触诊特点：触诊部位在心前区，以[[胸骨]]左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。 <b>中医触诊 </b> 触诊是医生用于对病人肌肤、四肢、胸腹等病变部位进行触摸按压，分辨其温、凉、润、燥、软、硬、[[肿胀]]、包块及病人对按压的反应，如疼痛、喜按、柜按等，以推断疾病的部位和性质。 1.皮肤触诊：辨别温凉润燥及肿胀等。 皮肤的温凉，一般可以反映[[体温]]的高低，但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热，甚至皮肤欠温，皮肤的润燥，可以反映有汗、无汁和[[津液]]是否耗伤，如皮肤湿润，多属津液未伤，[[皮肤干燥]]而皱缩，是[[伤津]]脱液，气阴大伤，久病皮肤十分干燥，触之刺手，称为[[肌肤甲错]]，为阴血不足[[瘀血]]内结。皮肤按之凹陷成坑，不能即起的是[[水肿]]，皮肤臃肿，按之应手而起者，为气肿，虚胖。 2．四肢触诊：四肢欠温是[[阳虚]]的一种表现，四肢厥冷，是亡阳或热邪内闭，身[[发热]]而指尖独冷，可能是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆，[[手足心热]]是[[阴虚发热]]的一种表现，此外，四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。 3．[[胸部]]触诊：诊虚里，可辨疾病的轻重。虚里的跳动（即心尖搏动），在胸部左乳下第四、五肋间，内藏心脏，为诸脉之本。凡按之应手，动而不紧，不缓不急，是[[宗气]]积于胸中，为无病之征。其动微而不显的，为宗气内虚。若动而应衣，为宗气外泄之象。若动甚仅是一时性的，不久即复原，则多见于惊恐或大醉后。正常情况下胖人跳动较弱，瘦人跳动较强，不表示病态。 按心下，即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否，心下按之硬而痛的，是[[结胸]]，属实；按之濡软而不痛的，多是[[痞证]]，属虚。 4．腹部触诊：辨病变的部位、腹痛及[[症瘕]]积聚的性质。 病变在脘腹（中上腹）属胃、在两胁下（左右侧腹）属肝胆，在脐周围属胃或大[[小肠]]，在小腹属肝、[[膀胱]]或肾。 按压后疼痛减轻的（喜按），多属虚痛，按压后疼痛加剧的（拒按），多属实痛、热痛。 腹部有块物，按之软，甚至能散的，称之为瘕或聚，多属[[气滞]]，部位固定，按之较坚，不能消失的称为瘕积，多属瘀血、痰、水等实邪结聚而成。 5．按[[俞穴]]：[[脏腑]]病变可以在相应的体表[[穴位]]出现反应，通过在[[经络]]俞穴上进行触诊，发现结节、条索状物、[[痛点]]或反应过敏点，可以作为某些疾病的辅助诊断。如[[肝炎]]病人在[[期门]]和[[肝俞穴]]有压痛；胆囊疾病的患者在[[胆俞穴]]有压痛，[[胃及十二指肠溃疡]]的患者在[[足三里穴]]有压痛，急性阑尾炎的患者在[[阑尾穴]]（[[足三里]]下一寸）有明显压痛等等。 ==参看== *[[物理诊断学/触诊|《物理诊断学》- 触诊]]

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