脊肋角膨隆

对[[腹膜后脓肿]]诊断，体检发现[[肾周脓肿]]，[[脊肋角膨隆]]有触痛，[[腰肌痉挛]]，[[腰部]][[皮肤]]有凹陷性[[水肿]]。　腹膜后脓肿(retroperitoneal abscess)是指发生在[[腹膜后间隙]]的局限性[[化脓]]性感染。它的发生常继发于腹腔[[内脏]]器、[[腹膜]]后器官、[[脊柱]]或[[第十二肋]]的[[感染]]、[[盆腔]]腹膜后腔[[脓肿]]、以及[[菌血症]]等[[疾病]]。脓肿可向上侵及[[纵隔]]、向下沿[[股疝]]孔流入[[大腿]]，亦可穿破进入腹腔、[[胃肠道]]、[[胸膜]]、[[支气管]]，甚至形成慢性持续性瘘管。腹膜后脓肿在临床上远较[[腹腔脓肿]]少见，如不能得到及时诊断和有效治疗，往往可诱发[[多器官功能障碍综合征]](multiple organ dysfunction syndrome，[[MODS]])而致病人死亡。
==脊肋角膨隆的原因==
(一)发病原因

一般继发于[[腹膜]]后脏器的[[炎症]]或[[穿孔]]，尤其是腹膜后前间隙内的[[消化道]]部分。部分继发于[[血源]]性感染，少数发病原因不明。

1.胆道穿孔 [[胆总管]]下2/3段位于[[腹膜后间隙]]，[[结石]]嵌顿压迫胆总管壁导致其[[坏死]]，或[[胆囊]]切除、[[胆总管探查]]取石时损伤胆总管，可使[[胆汁]]漏出并引起胆源性[[腹膜后脓肿]]。

2.十二指肠[[外伤]]或后壁[[溃疡]]穿孔 [[十二指肠]]大部分位于腹膜后位，遭受损伤或溃疡穿孔后如诊断治疗延误，大量消化液可[[积聚]]在腹膜后间隙并[[继发感染]]引起腹膜后脓肿。手术探查对[[十二指肠损伤]]的漏诊以及对[[十二指肠破裂]]手术处理不当，可引起[[十二指肠瘘]]并导致腹膜后间隙的严重[[感染]]。此外内[[镜检]]查或插管时(包括[[鼻胆管引流]])也有可能造成十二指肠后侧的微创，尤其内镜检查时难免要发生扭转、压迫等现象，更易造成十二指肠不同程度的[[创伤]]，十二指肠液就有可能渗漏到腹膜后，导致腹膜后间隙感染。

3.[[结肠炎]]、损伤穿孔 [[升结肠]]和[[降结肠]]位于腹膜后，其炎症、外伤穿孔均可引起[[腹膜后感染]]并常形成腹膜后脓肿。

4.[[阑尾炎]] 尤其[[阑尾]]位于回结[[肠系膜]]后或[[盲肠]]后位者，阑尾炎[[症状]]不典型，易延误诊治形成[[阑尾周围脓肿]]，继而扩散形成腹膜后脓肿。

5.[[肾周炎]]、[[肾周脓肿]]扩散或肾外伤[[尿外渗]]等引起腹膜后感染，继而形成腹膜后脓肿。

6.[[急性坏死性胰腺炎]] [[胰腺]]及[[胰腺周围]][[组织坏死]]继发感染后，极易向胰周侵犯，可到达[[小网膜]]囊、[[肠系膜根]]部、双侧肾周间隙、[[结肠]]后区、骼窝，乃至整个腹膜后间隙，是腹膜后脓肿最常见原因之一。雷道雄等报告在1993～2000年收治经[[B超]]或[[CT]]检查证实的腹膜后脓肿约23例，其中急性坏死性胰腺炎18例，约占78.3%。

[[致病菌]]多来自[[大肠]]和泌尿系，主要为[[大肠杆菌]]、[[变形杆菌]]，其次为[[葡萄球菌]]、[[链球菌]]、[[厌氧菌]]等感染。

(二)发病机制

由于腹膜后间隙的[[解剖]]特点，腹膜后感染和[[化脓]]易于扩散，而且抵抗[[细菌]]的能力较[[腹膜腔]]为差，是腹膜后脓肿发生的[[生理因素]]。腹膜后间隙感染的途径归纳起来主要有3条。

1.直接侵入 如[[肾痈]]、肾表面[[脓肿]]等直接侵入腹膜后间隙的周围组织导致的脓肿。

2.周围组织或器官感染的蔓延，如[[直肠]]感染引致的[[骨盆]]直肠间隙脓肿，可以沿腹膜后间隙向上蔓延。

3.经血行和[[淋巴]]途径扩散到腹膜后间隙的感染如[[败血症]]。但很少见。
==脊肋角膨隆的诊断==
1.病史提问

应询问有无前述相关脏器或部位病史或[[外伤]]史，有无发生[[菌血症]]的病因。不明原因的[[寒战]]、[[高热]]、出汗、软弱及[[体重减轻]]等全身[[中毒症状]]。最突出的[[症状]]是[[腹部]]或[[腰背痛]]，直接与[[脓肿]]部位有关，有时弯曲[[大腿]]或向健侧卧位[[疼痛]]可减轻。可伴有[[尿频]]、[[尿急]]、[[尿痛]]等症状。

2.体检发现

[[体温]]呈[[稽留热]]，体检时可呈被动屈曲位。腹部[[触诊]]、[[肛门]]或[[阴道]]指诊可扪到触痛肿块腹壁一般无[[强直]]。如有[[肾周脓肿]]，则[[脊肋角膨隆]]有触痛，[[腰肌痉挛]]，[[腰部]][[皮肤]]有凹陷性[[水肿]]。如累及腰[[髂肌]]，则有[[脊柱弯曲]]和病变同侧大腿屈曲，伸直时有痛感。偶可见[[引流]][[窦道]]、[[皮下气肿]]。[[感染]]弥漫而严重时，则腹张明显，甚至发生神志错乱、[[嗜睡]]、[[黄疸]]和[[休克]]。

3.[[实验室检查]]

[[白细胞]]记数和中性[[粒细胞]]分类常明显增高。[[尿常规]]正常，但肾周脓肿时可有[[脓尿]]、[[蛋白尿]]和[[菌尿]]。[[X线]]腹部平片可在受累侧显示一软组织块影，肾影模糊不清和[[腰大肌]]边缘模糊，有时见脓肿处有气液平，脊柱弯曲，[[肠麻痹]]。也可见[[腰椎]]或[[肋骨]]破坏，[[横膈]]抬高，[[胸腔积液]]。[[钡餐检查]]可发现钡外流入脓腔，从而发现瘘管或窦道。[[B超]]及[[CT]]检查可明确发现[[腹膜]]后[[积液]]，必要时可在B超定位或引导下细针[[穿刺]]抽液，可明确诊断。
==脊肋角膨隆的鉴别诊断==
[[脊肋角膨隆]]的鉴别诊断：

1、[[腹膜炎]]：腹膜炎是腹腔[[壁层]][[腹膜]]和[[脏层]]腹膜的[[炎症]]，可由[[细菌]]、[[化学]]、[[物理]]损伤等引起。按发病机制可分为[[原发性腹膜炎]]和[[继发性腹膜炎]]。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为[[急性弥漫性腹膜炎]]。

2、[[膈下脓肿]]凡是脓液[[积聚]]在[[横膈]]下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内[[脓肿]]最为重要的一种。是腹膜炎的严重[[并发症]]。当[[感染]]一经在膈下形成脓肿都必须通过[[外科]][[引流]]才能治疗。 　　膈下腹膜[[淋巴]]网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于[[急性阑尾炎]][[穿孔]]、[[胃十二指肠溃疡]]穿孔，以及肝胆等的[[急性炎症]]，这些常并发右[[膈下感染]]。腹膜外的膈下脓肿，多来自[[肝脓肿]]的破入，据统计约25～30%之膈下感染会发展成为脓肿，余者多可自行消散，这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的[[抵抗力]]。引起脓肿的[[病原菌]]多数来自[[胃肠道]]，其中[[大肠杆菌]]，[[厌氧菌]]的感染约占40%，[[链球菌]]的感染占40%，[[葡萄球菌感染]]约占20%。但多数是混合性感染。

3、[[盆腔脓肿]]：[[盆腔]]位于腹膜最低部位，腹腔内炎性[[渗出]]物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。

1.病史提问

应询问有无前述相关脏器或部位病史或[[外伤]]史，有无发生[[菌血症]]的病因。不明原因的[[寒战]]、[[高热]]、出汗、软弱及[[体重减轻]]等全身[[中毒症状]]。最突出的[[症状]]是[[腹部]]或[[腰背痛]]，直接与脓肿部位有关，有时弯曲[[大腿]]或向健侧卧位[[疼痛]]可减轻。可伴有[[尿频]]、[[尿急]]、[[尿痛]]等症状。

2.体检发现

[[体温]]呈[[稽留热]]，体检时可呈被动屈曲位。腹部[[触诊]]、[[肛门]]或[[阴道]]指诊可扪到触痛肿块腹壁一般无[[强直]]。如有[[肾周脓肿]]，则脊肋角膨隆有触痛，[[腰肌痉挛]]，[[腰部]][[皮肤]]有凹陷性[[水肿]]。如累及腰[[髂肌]]，则有[[脊柱弯曲]]和病变同侧大腿屈曲，伸直时有痛感。偶可见引流[[窦道]]、[[皮下气肿]]。感染弥漫而严重时，则腹张明显，甚至发生神志错乱、[[嗜睡]]、[[黄疸]]和[[休克]]。

3.[[实验室检查]]

[[白细胞]]记数和中性[[粒细胞]]分类常明显增高。[[尿常规]]正常，但肾周脓肿时可有[[脓尿]]、[[蛋白尿]]和[[菌尿]]。[[X线]]腹部平片可在受累侧显示一软组织块影，肾影模糊不清和[[腰大肌]]边缘模糊，有时见脓肿处有气液平，脊柱弯曲，[[肠麻痹]]。也可见[[腰椎]]或[[肋骨]]破坏，横膈抬高，[[胸腔积液]]。[[钡餐检查]]可发现钡外流入脓腔，从而发现瘘管或窦道。[[B超]]及[[CT]]检查可明确发现腹膜后[[积液]]，必要时可在B超定位或引导下细针[[穿刺]]抽液，可明确诊断。
==脊肋角膨隆的治疗和预防方法==
关键在于早期诊断，疑诊期间，一方面应进行加强[[营养支持]]治疗，另一方面加强抗感染、抗休克治疗，同时完善各项检查。[[腹膜后间隙]]手术放置[[引流]]物是防止[[继发性感染]]在腹膜后间隙扩散的有效措施。
==参看==
*[[十二指肠溃疡]]
*[[异位急性阑尾炎]]
*[[胃、十二指肠溃疡急性穿孔]]
*[[腹膜后脓肿]]
*[[慢性阑尾炎]]
*[[慢性胰腺炎]]
*[[急性阑尾炎]]
*[[腰部症状]]
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[[分类:腰部症状]]