肢端潰瘍

[[肢端溃疡]]是[[系统性硬皮病]]的重要[[并发症]]，持续和反复发作的[[溃疡]]可引起剧烈[[疼痛]]、[[感染]]、[[坏疽]]、[[功能障碍]]和生活质量下降，给患者带来很大痛苦。正因为如此，近年来对于[[硬皮病]]肢端溃疡的研究成为研究的热点问题。
==肢端溃疡的原因==
(一)发病原因

尚不清楚，归纳起来涉及以下几个方面：

(一)[[遗传因素]] 根据部分患者有明显家族史，在重症患者中HLA-B8发生率增加及患者亲属中有[[染色体异常]]，认为[[遗传]]类型的特征可能在X染色体的[[显性]][[等位基因]]上。

(二)[[感染]]因素 不少患者发病前常有[[急性感染]]，包括[[咽峡炎]]、[[扁桃体炎]]、[[肺炎]]、[[猩红热]]、[[麻疹]]、[[鼻窦炎]]等。在患者的[[横纹肌]]和[[肾脏]]中曾发现[[副粘病毒]]样[[包涵体]]。

(三)[[结缔组织]][[代谢异常]] 患者显示广泛的[[结缔组织病]]变，[[皮肤]]中[[胶原]]含量明显增多，在[[病毒]]活期皮肤损害内存在较多的可溶性胶原和不稳定的[[分子]]间[[侧链]]。对患者的[[成纤维细胞]]培养显示胶原合成的活性明显增高。

(四)[[血管异常]] 患者多有雷诺现象，不仅限于肢端，也发生于[[内脏]][[血管]];组织病理显示皮损及内脏多可有小血管([[动脉]])挛缩及内膜[[增生]]，故有人认为本病是一种[[原发性]][[血管病]]，但由于血管病变并非在所有患者中都能见到，故也有认为血管病变并非是本病唯一发病因素。

(五)[[免疫]]异常 这是近年来最为重视的一种看法。在患者体内可测出多种[[自身抗体]](如[[抗核抗体]]、抗[[DNA]][[抗体]]、抗ssRNA抗体、抗[[硬皮病]]皮肤提取液的抗体等);患者体内[[B细胞]]数增多，[[体液免疫]]明显增强，在系统型患者[[循环免疫复合物]]测定阳性率高达50%以上，多数患者有[[高丙球蛋白血症]];部分病例常与[[红斑狼疮]]、[[皮肌炎]]、[[类风湿性关节炎]]、[[干燥综合征]]或[[桥本氏甲状腺炎]]并发。目前多数认为本病可能是在一定遗传背景基础上再加持久的慢性感染而导致的一种[[自身免疫性疾病]]。

(二)发病机制

1.发病机制

(1)[[血管损伤]]学说：雷诺现象常为SSc的早期表现，这就说明早期病变是明显的血管损伤，不仅发生在指(趾)末端，也可发生于[[内脏器官]]。最近有人认为SSc是血管内皮细胞反复损害的结果，[[内皮细胞]]损害引起[[毛细血管]]通透性改变，[[小动脉]]壁损伤导致[[血小板聚集]]和内皮细胞增生。内皮细胞损害多样性，有[[肿胀]]、增生，继之[[血栓形成]]造成管腔变窄，组织[[缺血]]。这些血管病变见于皮肤、[[骨骼肌]]、[[消化道]]、肺、心、肾及脑等多系统血管。本病早期虽有显著的血管病变，但在血管壁很少找到[[免疫球蛋白]]、[[补体]]和[[免疫复合物]]，所以也说明[[内皮]]损伤是本病发生的基础。

(2)[[免疫学]]说：本病与[[系统性红斑狼疮]]、皮肌炎、[[舍格伦综合征]]、[[类风湿关节炎]]等自身免疫性疾病常同时或先后并存，此外病程中常可发生[[特发性血小板减少性紫癜]]、[[自身免疫]]性[[贫血]]等。本病在[[血清]]中存在多种自身抗体，且往往存在多细胞株[[高丙种球蛋白血症]]、免疫复合物等，提示为自身免疫性疾病。这些自身抗体包括：Scl-70又称抗局部[[异构酶]]Ⅰ抗体，[[抗着丝点抗体]]、[[抗核]]仁抗体(包括对不同[[核仁]]成分)、抗PM/SSc抗体等等，这些自身抗体的作用机制尚不是很清楚，但其相应的靶[[抗原]]都是[[细胞核]][[代谢]]的重要成分，因此有人提出本病是由于分子模拟所致。[[T淋巴细胞]]在SSc的周围循环和组织中也有明显异常。在周围血中[[T细胞]]减少，T辅助[[淋巴细胞]]与抑制T细胞比值升高;皮肤[[真皮]]层淋巴细胞主要为T辅助淋巴细胞，局部分离出的淋巴细胞[[经刺]]激后可以出现能活[[化皮]]肤成纤维细胞的[[细胞因子]]。总之，本病中有明显的体液免疫异常和[[细胞免疫]]异常。

(3)[[纤维]]异常增生：本病的皮肤和内脏器官广泛[[纤维化]]，是由于新合成的胶原代替了大多数或全部的[[皮下组织]]，因此使皮肤绷紧和[[硬化]]。从SSc病人的皮肤分离出来的成纤维细胞的某些亚型在培养中可以合成过量的胶原(以Ⅰ、Ⅲ型为主)、[[糖蛋白]]等。实验还证明局部胶原分解减少。目前研究表明TGF-B(生长转化因子)不仅可直接刺激而且还分泌PDGF-β([[血小板源性生长因子]])间接刺激成纤维细胞的生长。

2.[[病理]] SSc的主要病理改变是结缔组织[[炎性细胞浸润]]、[[血管内膜]]增生、血管闭塞、纤维组织增生与硬化萎缩。[[皮肤病]]变初期([[炎症]]期)，真皮层间质[[水肿]]，[[胶原纤维]]分离，[[小血管]]周围淋巴[[细胞]][[浸润]]，血管壁水肿，弹力纤维断裂。此后，血管周围炎性细胞浸润消退，胶原肿胀，小血管纤维周围[[酸性黏多糖]]及其胶原增加。至后期(硬化期)，胶原纤维均质化，与[[表皮]]平行的胶原纤维束增加，胶原纤维增生，并向深部扩展。小血管壁增厚，管腔变小，以至闭塞。晚期继续发生改变，导致表皮及附属器[[萎缩]]，钙盐沉着，[[筋膜]][[肌肉]]硬化萎缩等。

内脏病变与皮肤病变基本一致。呈多系统性硬化：[[平滑肌]](包括[[食管]][[肌纤维]]束)呈均一性硬化和萎缩，肠壁肌、[[心肌]]也发生广泛萎缩和[[纤维变性]];[[心内膜]]、[[心包膜]]发生纤维样[[蛋白]][[变性]]、炎症浸润及胶原增生;肺间质及[[肺泡]]广泛纤维化，并有囊性变;肺小动脉壁增厚，肺泡与[[微血管]][[基底膜]]增厚;肾[[小叶间动脉]]内膜增生，[[肾小球]]基底膜增厚，[[纤维蛋白样坏死]]。严重时可见[[肾小球硬化]]和[[肾皮质]][[梗死]];[[甲状腺]]也可出现间质萎缩与纤维变性等(图1，2，3)

3.中医病因病机 本病的病因主要是先天不足，[[脾肾阳虚]]，或[[外感]][[湿热]]，[[湿重于热]]，[[湿邪]][[伤阳]]，或内有[[沉寒痼冷]]，或卫外不固，[[外感风寒]]湿邪，邪阻卫阳，邪阻脉络，而导致[[营卫不和]]，气血不通，进则累及[[脏腑]]失调，[[阳气]]虚衰，又可产生痰凝水聚等病理产物。

(1)[[风寒]]阻络：先天[[禀赋不足]]，[[卫气不固]]，风寒外袭，伤于[[肺卫]]，阻于脉络，营卫不和，脉络不通，则可出现[[身痛]]、[[肢肿]]、皮硬、[[咳嗽]]、[[咳痰]]等。

(2)脾肾阳虚，寒凝血瘀：风寒外袭，或先天禀赋不足，脾肾阳虚，或劳伤过度，阳气虚衰，[[寒从内生]]，[[寒则收引]]，寒则凝滞，血流不通，[[收引]]则[[经脉]]气血不畅，故可导致[[血瘀]]，[[络脉]]受阻，则四末发凉，皮肤遇冷变白变紫，皮硬不仁，甚则肌肉及皮肤失养而肌瘦皮薄，[[毛发脱落]]，[[色素沉着]]。

(3)[[痰浊]]阻络：[[寒邪]]伤肺，肺卫受损，[[肺气不宣]]，[[津液]]难输，聚而为痰;或脾肾阳虚，化浊不能而痰浊内蕴。若此痰浊阻于皮肤脉络，[[筋脉]]皮肤失养，则可发生本病。

(4)[[气滞血瘀]]：郁怒日久，情志不舒，可导致气滞血瘀，[[血瘀阻络]]使气血不能养肤泽毛，故皮肤[[失荣]]而变硬变薄，皮肤变硬则[[张口困难]]，[[气郁]]不能运血达于四末则肢冷，身痛，甚则筋脉[[挛急]]。

(5)湿热阻络：初起外感湿热，湿重于热，湿邪损伤阳气，逐渐出现温煦不足皮肤发紧，所以[[关节]]由[[红肿]]变为白肿，为本病另一种情况之初起。

本病初起[[病邪]]在表，但邪留日久阻碍[[气机]]，[[血流不畅]]，渐使肺、脾、肾受累，开始以湿热、寒凝、脉络瘀滞为主，进则[[阳损及阴]]，[[阴损及阳]]，可成[[劳损]]。损及脏腑者，病多危笃。
==肢端溃疡的诊断==
1[[皮肤]]表现 早期手、指[[肿胀]]，也可累及[[前臂]]、足、[[下肢]]和面部，但下肢受累较少。肿胀期可持续几星期、几个月，甚至更长时间。[[水肿]]为可凹性或不可凹性，可伴有[[红斑]]。[[皮肤病]]变由肢体远端起始向近端进展。皮肤逐渐变硬、增厚，最后紧贴于[[皮下组织]]([[硬化]]期)。
==肢端溃疡的鉴别诊断==
(一)[[局限性硬皮病]]需与下列诸病鉴别：

1.斑[[萎缩]] 早期损害为大小不一，呈皮色或青白色，微凹或隆起，表面起皱，触之不硬。

2.萎缩性[[硬化]]性苔藓 皮损为淡紫色发亮的扁平[[丘疹]]，大小不一，常聚集分布，但不互相融合，表面有毛囊[[角质栓]]，有时发生[[水疱]]，逐渐出现[[皮肤萎缩]]。

(二)[[系统性硬化症]]需与下列诸病鉴别：

1.[[成人硬肿病]]：皮损多从头颈开始向肩背部发展，[[真皮]]深层[[肿胀]]和僵硬。局部无色素沉着，亦无萎缩及[[毛发脱落]]表现，有自愈倾向。

2.[[混合结缔组织病]]：患者具有[[系统性红斑狼疮]]、[[硬皮病]]、[[皮肌炎]]或[[多发性肌炎]]等病的混合表现，包括雷诺氏现象，面、手非凹陷性[[浮肿]]，[[手指]]呈腊肠状肿胀，[[发热]]，非破坏性多关节炎，[[肌无力]]或[[肌痛]]等[[症状]]。浸出性[[核抗原]](ENA)和RNP的[[抗体]]均可呈高[[滴度]]阳性反应。

3.化学物、毒物所致硬皮病样[[综合征]] 接触[[聚氯乙烯]]、苯等化学物，以及食用[[毒性]]油或某些药物和接受[[硅胶]][[乳房]]隆起术的人可以出现硬皮以及硬皮病的某些其他症状。但这些人临床无典型的硬皮病表现，[[血清]]中无特异的[[自身抗体]]，停止接触，症状可渐消失，易与硬皮病鉴别。

1[[皮肤]]表现 早期手、指肿胀，也可累及[[前臂]]、足、[[下肢]]和面部，但下肢受累较少。肿胀期可持续几星期、几个月，甚至更长时间。[[水肿]]为可凹性或不可凹性，可伴有[[红斑]]。[[皮肤病]]变由肢体远端起始向近端进展。皮肤逐渐变硬、增厚，最后紧贴于[[皮下组织]](硬化期)。
==肢端溃疡的治疗和预防方法==
1.人群预防 <br /><br /> [[高危人群]]是指接触煤矿、金属矿、硅矿、化工等工作人员的人群，应加强这类人员的防护意识，做好[[劳动保护]]，定期查体。

3.个人预防

(1)[[一级预防]]：现在多数人认为本病很可能是有[[遗传因素]]，再加持久的慢性[[感染]]而造成的一种[[自身免疫病]]。部分病例常与[[系统性红斑狼疮]]、[[桥本甲状腺炎]]、[[类风湿关节炎]]、[[舍格伦综合征]]等相重叠，因而有上述危险因素更应注意预防。

①去除感染病灶，注意卫生，加强身体锻炼，提高[[自身免疫]]功能。

②生活规律，劳逸结合，心情舒畅，避免强烈精神刺激。

③加强营养，禁食生冷，注意[[温补]]。

(2)[[二级预防]]：

早期诊断：可根据典型的[[皮肤硬化]]及系统性损害作出诊断。

(3)[[三级预防]]：

①[[进行性系统性硬皮病]]进展缓慢，有些有自行缓解倾向，不要轻易停止或放弃治疗。

②注意锻炼身体，合理的生活规律，避免情绪刺激及变化。

③目前无特效药物治疗本病，在整个病程中，应积极配合中医药[[疗法]]，对该病的控制很重要。

④有雷诺现象患者，应注意保温，避免冷刺激。

⑤禁止吸烟。
==参看==
*[[疮疡]]
*[[阿米巴肠病]]
*[[四肢症状]]
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[[分类:四肢症状]]