老年人自發性氣胸

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[[自发性气胸]](spontaneous pneumothorax)：[[胸膜]]因病变发生破裂，[[胸膜腔]]与大气沟通，气流进入胸膜腔形成胸膜腔积气，称之为[[气胸]]。老年自发性气胸多继发于肺或胸膜病变，常见为COPD或[[弥漫性肺纤维化]][[疾病]]并发[[肺大疱]]，当[[肺内压]]急剧升高时肺大疱破裂，即发生气胸。老年自发性气胸还见于[[金葡菌]]、[[厌氧菌]]或革兰阴性杆菌引起[[化脓]]性[[肺炎]]并向胸膜腔溃破，即发[[生脓]]气胸;[[肺癌]]或[[肺结核]]空洞侵蚀胸膜时亦可发生气胸。 ==老年人自发性气胸的病因== (一)发病原因 [[胸膜腔]]是脏-[[壁层]][[胸膜]]间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔［-0.29～0.49kPa(-3.5cmH2O)］。当某种诱因引起[[肺泡]]内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入[[胸腔]]而形成[[自发性气胸]]。老年自发性气胸大都是[[继发性]]的，由于部分病人的肺组织已与壁层[[胸膜粘连]]，[[气胸]]形成时肺组织破裂瘘孔或[[细支气管]]胸膜瘘孔不能随肺压缩而闭合，致使瘘孔持续开放，胸腔压力接近于零，而成为“[[开放性气胸]]”;部分病人因[[支气管狭窄]]、半阻塞而形成活瓣样，以致吸气时空气进入胸腔，[[呼气]]时仍稽留于此，胸腔压力可超过1.96kPa(20cmH2O)，成为“[[张力性气胸]]”;由于上述原因，老年气胸常难以愈合，再发气胸、局限性气胸比较多见，而单纯的闭合型气胸反而较少。 (二)发病机制 气胸除外伤或诊治用于人工气胸外，均称为自发性气胸。自发性气胸大多数由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破、胸膜粘连带撕裂等原因。胸膜下气肿泡可为先天性，也可为后天性;前者系先天性弹力[[纤维]]发育不良，肺泡壁弹性减退，扩张后形成[[肺大泡]]，多见于瘦长型男性，肺部[[X线]]检查无明显[[疾病]]。后者较常见于[[阻塞性肺气肿]]或[[炎症]]后纤维病灶的基础上，细支气管半阻塞、扭曲，产生活瓣机制而形成[[气肿]]泡，胀大的气肿泡因营养、[[循环障碍]]而[[退行]][[变性]]，以致在[[咳嗽]]或[[肺内压]]增高时破裂。 ==老年人自发性气胸的症状== 老年[[自发性气胸]][[临床表现]]常不典型，往往为原发病所掩盖。约有近1/4的病例起病缓慢，逐渐加重，主要表现为原发病难以解释的[[呼吸困难]]加重;部分病例发病没有明确诱因可寻，表现为突然或迅速加重的[[胸闷]]和气急;40%～60%的病例以剧烈[[咳嗽]]后突发显著的[[气急]]、胸闷、[[心慌]]及呼吸困难。少数老年病人还可因体育活动、用力[[排便]]、[[喷嚏]]、负重等原因诱发。[[胸痛]]，特别是[[气胸]]典型的突发[[锐痛]]不多见。其他常见[[症状]]有咳嗽、[[发绀]]和不能平卧等。咳嗽可以是刺激性[[干咳]]，也可因基础病而有[[咳痰]]。大量气胸或[[张力性气胸]]的临床表现有时酷似[[肺梗死]]或[[心肌梗死]]，早期即可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌、大汗、脸色苍白、[[烦躁不安]];也可在COPD基础上诱发[[呼吸衰竭]]。少量气胸时[[体征]]不明显;肺压缩30%以上时，[[气管]]向健侧移位，患侧[[胸廓]]膨隆、[[呼吸运动]]减弱、[[叩诊]]呈鼓音、[[心浊]]音界消失或肝浊音界下移、[[呼吸音]]和语颤减弱或消失，这有时易与[[肺气肿]]混淆。部分老年患者类似于[[哮喘]]样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻[[哮鸣音]]。此类患者多系重度肺气肿、肺功能不全，又有[[胸膜粘连]]而多房分隔。这类病人在气胸[[引流]]后气急和哮鸣音迅速消失。 [[肺功能检查]]：通常气胸在压缩20%以上时才可能出现限制性通气损害(肺容量和[[肺活量]]降低)。老年气胸由于基础[[疾病]]的存在，往往在肺压缩不到20%时就已出现严重的肺功能障碍。临床怀疑有老年气胸者不宜进行[[用力呼吸]]动作的肺功能项目检查，以免导致病情恶化。 [[动脉血]]气检查：急发期气胸患者由于萎陷肺组织的无效灌流，引起右到左的分流而出现[[低氧血症]]。后期由于萎陷肺的血流减少，低氧血症反而可以有所缓解。中青年人气胸一般在肺被压缩20%～30%以上才会出现低氧血症。老年气胸者常在轻度肺压缩时即发生低氧血症。 [[X线]]检查：气胸的典型X线为肺向[[肺门]]萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于[[胸腔]]外侧或[[肺尖]]部，此部透亮度增加，无肺纹。气胸延及肺下部时[[肋膈角]]显示锐利。少量气胸时积气多局限于肺尖，易被[[锁骨]]影遮掩。此时，深[[呼气]]相的X线征象有助于诊断。部分老年气胸患者由于胸膜粘连分隔而呈现为“局限性气胸”，积气影可能被肺或[[纵隔]]遮掩，需转动体位透视检查方能发现。 老年自发性气胸临床表现很不典型，易被原发疾病掩盖而误诊或漏诊。老年患者出现下列情况时应考虑气胸的可能：①突发的不明原因的呼吸困难，或在原有呼吸困难的基础上[[气促]]突然加重，用原发疾病不能解释者;②突然发生剧烈胸憋伴呼吸困难，除外心肌梗死和肺梗死者;③不明原因的病情进行性恶化，短期内出现心慌、出汗、[[面色苍白]]或发绀，和(或)[[意识障碍]]者;④喘憋症状突然加重，双肺或单肺布满哮鸣音，而各种[[解痉]]药、[[皮质]]激素、氧疗及[[抗生素]]治疗无效者;⑤迅速或进行性加重的发绀。老人，尤其是COPD、[[肺结核]]患者出现上述情况，又伴有一侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、[[气管移位]]、肺呼吸音及语颤减弱甚至消失者，即可初步诊断。如病情许可应及时进行X线检查以证实诊断和了解肺压缩的程度。 临床高度怀疑气胸而病情不许可或来不及作X线检查者，可以在患侧锁骨下或呼吸音明显减弱的部位用人工气胸机谨慎地行诊断性[[穿刺]]并测压。气胸机测压还可区分气胸的类型。①[[闭合性气胸]]：排气前胸膜腔内压接近或稍高于大气压，排气后胸膜腔内压下降，停止抽气后压力不再上升。该型气胸肺压缩通常&lt;25%。②[[开放性气胸]]：排气前后[[胸膜腔内压]]都接近于“0”。该型气胸肺压缩通常在50%左右。③张力性气胸：排气前胸内为正压，常超过1.96kPa(20cmH2O)，抽气后压力下降，但停止抽气后压力迅速上升。该型气胸肺压缩常&gt;75%。对于少量或局限性气胸，常需作深吸、呼气相或转动多体位的X线检查。 ==老年人自发性气胸的诊断== ===老年人自发性气胸的检查化验=== [[胸腔]]气体分析：运用胸腔气体 PaO2、PaCO2及PaO2/PaCO2比值3项指标，对判断[[气胸]]类型有一定意义。[[闭合性气胸]]的胸腔内PaO2≤5.33kPa(40mmHg)、PaCO2常&gt;5.33kPa、PaO2/PaCO2&gt;1;[[开放性气胸]]PaO2常&gt;13.33kPa(100mmHg)、PaCO2&lt;5.33kPa、PaO2/PaCO2&lt;0.4;张力型气胸PaO2常&gt;5.33kPa、PaCO2&lt;5.33kPa、PaO2/PaCO2&gt;0.4，但&lt;1。 1.[[X线]]检查 是诊断气胸最可靠的方法，可显示[[肺萎缩]]程度、有无[[胸膜粘连]]、[[纵隔移位]]及[[胸腔积液]]等。气胸侧透明度增强，无[[肺纹理]]，肺萎缩于[[肺门]]部，和气胸效界处有清楚的细条状肺边缘，[[纵隔]]可向健侧移位，尤其是[[张力性气胸]]更显著;少量气胸则占据[[肺尖]]部位，使肺尖组织压向肺门;如有[[液气胸]]则见液平面。 2.[[CT]] 对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。对反复发作的气胸、慢性气胸者观察肺边缘是否有造成气胸的病变，如[[肺大泡]]、[[胸膜]]带状粘连，肺被牵拉、裂口不易闭合等。气胸基本表现为[[胸膜腔]]内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩[[萎缩]]改变。 3.胸膜腔造影 此方法可以明了胸膜表面的情况，易于明确气胸的病因。当肺压缩面积在30%～40%时行造影为宜，肺大泡表现为[[肺叶]]轮廓之内单个或多个囊状低密度影;胸膜裂口表现为冒泡[[喷雾]]现象，特别是当患者[[咳嗽]]时，由于[[肺内压]]增高，此征象更为明显。 4.胸腔镜 可以较容易地发现气胸的病因，操作灵活，可达叶间裂、肺尖、肺门，几乎没有盲区，观察[[脏层]]胸膜有无裂口、胸膜下有无肺大泡及胸腔内有无[[粘连带]]。 ===老年人自发性气胸的鉴别诊断=== 老年[[自发性气胸]]有时须与下列[[疾病]]相鉴别： 1.COPD加重期 继发于COPD的[[闭合性气胸]]，有时甚至是[[开放性气胸]]常被误认为COPD加重期。[[气胸]]患者[[气促]]突出，并多为突然发生或进行性加重，而[[咳嗽]]、[[咳痰]]则相应较轻;COPD加重期常以气候变化为诱因，以上感为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、[[脓痰]]。积气征是局限或单侧的，两侧不对称，而[[肺过度充气]]征多是弥漫的、双侧的;新出现的[[气管移位]]更是气胸有力佐证。[[X线]]检查及必要时的人工气胸机诊断性[[穿刺]]并测压更可帮助确诊。 2.[[肺大疱]] 少量或局限性气胸有时需与肺大疱相鉴别。肺大疱发生发展非常缓慢，[[临床表现]]一般比较稳定;X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，复习比较往昔胸片病灶变化不大;诊断性穿刺排气后[[大疱]]影大小不变而有别于气胸。 3.[[胸腔积液]] 老年胸腔积液患者也常表现为[[胸痛]]和气促，但体检和X线检查为[[积液]]征而别于气胸。 4.[[心肌梗死]]、[[肺梗死]] [[张力性气胸]]临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、[[呼吸困难]]、[[心慌]]、[[面色苍白]]或[[发绀]]、大汗、[[烦躁不安]]等，但张力性气胸患侧明显的[[胸腔]]积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查及人工气胸机诊断性穿刺可确诊。 5.[[支气管哮喘]]发作 部分老年气胸患者表现类似于[[哮喘]]样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻[[哮鸣音]]。胸腔积气征、对[[解痉]]剂-[[皮质]]激素-氧疗无效、抽气后呼吸困难及哮鸣音消失而别于哮喘。 ==老年人自发性气胸的并发症== 老年[[气胸]]的[[合并症]]远较中青年多见，它们不仅使病情加重，重者可导致死亡。 1.[[胸腔积液]] 发生率30%～40%，多在气胸发病后3～5天出现，量通常不多，[[积液]]不仅加重了[[肺萎陷]]，对于[[开放性气胸]]者还易发展为[[脓气胸]]。 2.脓气胸 继发于[[金葡菌]]、[[厌氧菌]]或革兰阴性杆菌引起[[化脓]]性[[肺炎]]，或[[肺脓肿]]，或干酪性肺炎的气胸易合并脓气胸。 3.[[血气胸]] 气胸引起[[胸膜粘连]]带中的[[血管]]撕裂而导致。其病情轻重与撕裂的血管大小有关。小的[[出血]]随血管的收缩和[[内皮]]的卷缩而可自动停止;大的血气胸则发病急骤，除[[胸痛]]、[[胸闷]]、[[气促]]外，还有[[头昏]]、[[心慌]]、[[面色苍白]]、[[皮肤]]凉湿、[[血压下降]]等[[出血性休克]]征象，[[X线]]检查可见[[液气平面]]，[[胸腔]]穿刺为全血。 4.慢性气胸 部分老年气胸患者由于基础病变的原因致使[[胸膜]]裂口不能随压缩而闭合;形成[[支气管胸膜瘘]]而难以愈合;[[支气管狭窄]]或闭塞而使肺不能重新充气;[[脏层]][[胸膜肥厚]]肌化使肺不能充分复张，以致气胸延续3个月以上。 5.[[纵隔气肿]] 多并发于[[张力性气胸]]。气量少时可无明显[[症状]];气量多且发生迅速者则将出现循环-[[呼吸衰竭]]，病情极为险恶，体检可见[[发绀]]、[[颈静脉怒张]]、心搏不能扪及、[[心浊]]音界缩小或消失、经常伴有[[皮下气肿]](局部[[肿胀]]、[[触诊]]有握雪感、[[听诊]]有[[捻发音]])，X线胸片表现为[[纵隔]]两旁以条索影为界的透亮带。 6.呼吸衰竭 这是继发于COPD的老年气胸很常见的合并症。 7.[[循环衰竭]] 多并发于张力性气胸。 8.[[心力衰竭]] 多见于患有严重[[心脏病]]的老年气胸病人。气胸所致的[[低氧血症]]、[[感染]]、[[呼吸运动]]耗氧增加、[[心律失常]]等原因均可诱发心力衰竭。 ==老年人自发性气胸的预防和治疗方法== (一)治疗 目的在于排除积气、缓解[[症状]]、促肺复张、防止复发。 1.一般[[疗法]] 绝对卧床休息，少讲话，[[咳嗽]]剧烈者给予[[镇咳]]剂，[[烦躁不安]]者给予[[镇静剂]]，[[便秘]]者给予缓泻剂。减少肺活动和防止[[肺泡]]内压升高，以利于破裂口愈合和积气吸收。高浓度氧(3L/min)吸入可以加速积气吸收和肺复张，但对于肺功能不全的老年患者应警惕[[二氧化碳]][[潴留]]倾向。老年[[气胸]]往往有[[呼吸道感染]]的基础和[[继发感染]]的倾向，宜给予5～7天[[广谱抗生素]]。同时，还应积极治疗原发[[疾病]]。轻症老年气胸患者［肺压缩&lt;20%，并且没有[[呼吸困难]]，PaO2&gt;9.3kPa(70mmHg)，一般都是闭合性的］通过上述一般疗法即可望[[康复]];若1周后肺仍不复张者则需采用其他疗法。 2.排气疗法 中、重症患者在一般疗法的基础上还应采用排气疗法。 (1)人工气胸机抽气法：病人取坐位或仰卧位。常规[[穿刺]]点为第2肋间[[锁骨中线]]外、或第4肋间[[腋前线]]处。老年气胸经常是局限性的，所以穿刺应结合体检和[[X线]]检查定位。测定初压，抽气至呼吸困难缓解或[[呼气]]末[[胸膜腔内压]]为0.196～-0.39kPa(2～-4cmH2O)停止，[[留针]]3min，观察胸膜腔内压变化。[[闭合性气胸]]者一次抽气即可，必要时分次抽出;开放性或[[张力性气胸]]则需改用闭式持续[[引流]]([[水封瓶]]引流)。 (2)水封瓶闭式引流：同上穿刺点以套管针导入或手术切开插入引流管，引流管固定于胸壁防止脱出，[[导管]]外端接水封瓶。闭式引流又分为持续正压和持续负压排气两种。 ①持续正压排气法：水封瓶排气用的玻璃管插至水平面下2cm。该法适用于开放性或张力性气胸，它有利于缓解症状和裂口闭合。大多数气胸经持续正压排气处理1～3天后裂口可以自行修复。闭合后水封瓶即无气泡逸出，夹闭24～36h，再开放仍无气泡溢出即可拔管。裂口已闭合但肺仍未复张者在拔管前可让病人做吹瓶子(插一玻璃管深入水面，用力吹出气泡)或吹气球动作，以助肺复张。此举对于老年气胸患者应适可而止，不可过分用力，以免再发裂口。在裂口未闭合前不宜让病人做吹瓶子或吹气球动作，以免加重病情和影响瘘孔愈合。若经2～3周闭式引流仍有气泡不停逸出，表明裂口不能自行闭合修复，此时应采用药物注入[[胸腔]]行瘘孔粘连术或胸腔镜下气胸手术。 ②持续负压排气法：引流管连接持续负压排气装置，保持胸腔压为-0.785～1.37kPa(-8～14cmH2O)。此法有利于快速抽气和肺复张，它适用于难愈的、复张不好的气胸，尤其是慢性气胸和多房性气胸。对此，有学者持不同意见，认为它可能促成瘘孔更大开放、延长病程、加重病情，不如行[[胸膜粘连]]术。 3.胸膜粘连术 在上述处理无效或复发性气胸，没有显著的[[胸膜肥厚]]者应行胸膜粘连术。经引流管注入粘连剂，转动体位、垫高臀部、患侧卧位并左右转动，使药达肺上部。通过[[无菌性炎症]][[胸膜]]脏-[[壁层]]粘连使瘘孔闭合。与此同时仍给予闭式引流，待无气泡逸出肺复张而痊愈。粘连剂种类很多，如[[四环素]]粉、[[滑石粉]]、高渗[[葡萄糖]]液、[[氮芥]]、[[气管炎菌苗]]、[[冻干卡介苗]]等。有报道认为，1‰～1%的[[硝酸银]]20～30ml胸腔注入疗效好、[[不良反应]]少、肺功能影响小、复发者少。硝酸银的浓度随病情调整，一般用1‰，病变较严重者可用至1%，但不宜过大。 4.胸腔镜下气胸手术 胸腔镜下直视可确定病变部位、性质、范围，小的裂口或[[支气管胸膜瘘]]可以采用[[电凝]]或[[激光治疗]]使破口闭合，必要时局部喷洒黏合剂促其愈合;较大的[[肺大疱]]则镜下切除，多发的肺大疱不能切除者可以直视下喷洒粘连剂。 5.开胸手术 老年气胸除原发疾病需要手术者(如[[肺癌]]等)、胸膜显著肥厚者、大量[[血气胸]]者、双侧气胸者、不能或胸膜粘连术-胸腔镜下气胸手术失败者外宜慎采用开胸手术。 (二)预后 老年[[自发性气胸]]复发率高，19%～36%，其中近70%在半年内复发，并可多次复发，尤其是仅给予一般疗法或穿刺排气者，胸膜粘连术复发率低。老年气胸的[[病死率]]为9%～32.9%，远高于中青年，后者仅为0.6%。病死率与肺压缩程度成正比，高龄、基础病变严重、张力性气胸及有[[合并症]]者预后险恶。老年气胸由于基础病变的缘故，往往肺压缩比例不大即出现严重的呼吸困难，是否及时施行闭式引流将大大影响预后。 ==老年人自发性气胸的护理== 老年[[气胸]]预防的关键是积极防治原发[[疾病]]，特别是COPD和[[呼吸道感染]]。对于有[[肺大疱]]的老人、尤其是有气胸病史者应保持[[大便]]通畅，避免接触[[呼吸道]]刺激物，避免劳累和负重。反复发生气胸者[[胸膜粘连]]术是防止再发的主要方法。 ==参看== *[[心胸外科疾病]] <seo title="老年人自发性气胸,老年人自发性气胸症状_什么是老年人自发性气胸_老年人自发性气胸的治疗方法_老年人自发性气胸怎么办_A+医学百科" metak="老年人自发性气胸,老年人自发性气胸治疗方法,老年人自发性气胸的原因,老年人自发性气胸吃什么好,老年人自发性气胸症状,老年人自发性气胸诊断" metad="A+医学百科老年人自发性气胸条目介绍什么是老年人自发性气胸，老年人自发性气胸有什么症状，老年人自发性气胸吃什么好，如何治疗老年人自发性气胸等。自发性气胸(spontaneous pneumoth..." /> [[分类:心胸外科疾病]]

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