缺血性腸病

[[缺血性肠病]]（ischemicboweldisease）是因肠壁[[缺血]]、乏氧，最终发生[[梗死]]的[[疾病]]。本病多见于患[[动脉硬化]]，[[心功能不全]]的老年患者。病变多以[[结肠]]脾曲为中心呈节段性发生。造成结肠缺血的直接原因多为[[肠系膜]]动、[[静脉]]，特别是[[肠系膜上动脉]]因粥样硬化或[[血栓形成]]引起的[[血管]]闭塞及狭窄。[[心力衰竭]]、[[休克]]引起[[血压]]降低，肠局部供血不足也可成为发病原因。　　
==缺血性肠病-[[临床表现]]==
无论何种原因引起的肠道缺血，其临床表现类似，虽然数[[症状]]和[[体征]]无特殊性，但仍有其特点，对诊断有一定的价值。最常见的表现是突发左下腹[[痉挛]]性疼痛，伴有明显便意，在之后的24h内[[便血]]，为鲜红色或暗红色，血与粪便混匀，[[出血]]量不大，极少需[[输血]]，否则需考虑其他诊断。由于肠道缺血导致[[肠功能紊乱]]，可出现[[恶心]]、[[呕吐]]、[[嗳气]]、[[腹胀]]、[[腹泻]]等症状。19例患者中，缺血性肠病时[[腹痛]]19例，便血17例，出现肠功能紊乱所致的恶心、呕吐的4例，伴有腹胀、腹泻、[[便秘]]症状分别为5例、4例和2例。病变早期肠粘膜及[[粘膜下层]]出现出血及[[水肿]]，粘膜呈暗红色。伴随病程的进展及病变的加重，表层粘膜[[坏死]]、[[溃疡]]形成。病变严重者，肠壁全层坏死（透壁性梗死transmuralinfarction），甚至引起肠壁破裂、[[腹膜炎]]、休克致死。梗死面积小者可不穿透肠壁，局部发生[[纤维化]]。病变自愈后可因瘢痕形成引起[[肠狭窄]]。　　
==缺血性肠病-[[结肠镜检查]]==
具有确诊意义，特别是在便血期的急诊内镜检查，是早期诊断的关键。并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取[[组织学]]检查，有助于与其他炎性[[肠病]]、[[结肠癌]]的鉴别诊断。根据结肠病变缺血持续时间及缺血严重程度，一般将IC2型，为非[[坏疽]]性和坏疽性。其中，非坏疽性又分为一过型和慢性型，一过型病变为一过性短暂缺血，病变涉及[[黏膜]]及黏膜下层，表现为[[黏膜充血]]、水肿、[[瘀斑]]，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，[[血管网]]消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，呈环形、纵形、蛇形及散在溃疡[[糜烂]]。溃疡在[[亚急性]]期边界清楚，可长达3～4cm，宽1～2cm，周边黏膜水肿、[[充血]]，需动态观察。在19例IC患者中：非坏疽性IC14例，其中，一过型11例，和慢性型3例；坏疽性IC4例：见严重缺血或[[肠系膜动脉血栓形成]]，肠黏膜病变为全壁坏死、形成深大纵形溃疡([[穿孔]]1例未做[[镜检]])。　　
==缺血性肠病-[[放射学]]检查==
[[腹部]]平片19例中16例早期可见局限性痉挛，随后见肠腔积气，节段性扩张，病变肠段[[结肠袋]]消失，但无特异性；7例可见类似[[小肠]]Kerckring皱襞样的[[横嵴]]，其为本病的特征性X线征象之一，1例有游离气体，考虑为严重的缺血肠病穿孔。钡[[灌肠]]特别是结肠双重对比造影对诊断本病有重要意义，[[急性期]]17例均可见特征性的多发[[息肉]]样[[充盈缺损]]，称之为“指压迹征”或“[[假性肿瘤]]征”，肠管痉挛、脾曲锐角征早期亦多见，1例肠壁内出现钡剂显影则有特异性，说明坏死深达[[肌层]]。穿孔1例未做。19例中有13例在病变中后期行CT检查，能清晰的显示肠壁环形增厚、狭窄、扩张积气，[[门静脉]]内气体及腹腔内游离气体，[[肠系膜动脉栓塞]]等改变，对诊断有重要意义。　　
==缺血性肠病-病因分析==
[[血管病]]变血管本身的病变是引起肠道缺血的主要[[病理]]基础。(1)[[动脉粥样硬化]](有15例)：血管管腔缩窄，血流不畅引起相应部位[[血液]]供应减少。(2)[[栓塞]](有8例)：[[高血压性心脏病]]、[[风湿性心脏病]]、[[感染性心内膜炎]]、[[心肌梗死]]、[[心房纤颤]]、[[外伤]][[骨折]]、长期卧床等情况下，因为肠系膜上动脉主干口径较大，与[[腹主动脉]]呈倾斜夹角，故极易接纳来自[[心脏]]的[[栓子]]而发生栓塞。其[[发病率]]约占急性肠梗塞的50%。(3)全身性血管病变([[结节性多动脉炎]]有1例)：也是在局部的表现之一。如结节性多动脉炎、[[系统性红斑狼疮]]等[[免疫系统疾病]]时，肠道[[小动脉]]受累，致使相应肠管血液供应不良而出现缺血性改变。

血液病变在[[真性红细胞增多症]]、[[血小板增多]]症、长期口服避孕药、严重[[感染]]ICD时及[[化疗]]、放疗等情况下，血液处于高凝状态，易形成[[血栓]]或栓子而堵塞肠道血管，19例患者中有1例患者就是因[[妇科]][[肿瘤]]进行[[放射治疗]]，1.5年后因[[缺血性结肠炎]]发生[[结肠穿孔]]和[[肠坏疽]]，并行部分肠切除、端端[[吻合术]]，术后9天再次穿孔致[[肠瘘]]，56天后死亡。

[[血流量]]不足凡能引起[[内脏]]血流量下降的原因均可引发肠道缺血，导致[[缺血性肠炎]]，如[[冠心病]]、[[心瓣膜病]]或[[心律失常]]所致的心排出量降低，[[低血压]]休克时外周血管的灌注不足等，特别是在治疗上述疾病的过程中使用[[洋地黄类]]药物，α[[肾上腺素]]能[[激动剂]]或β[[受体激动剂]]等可作为外源性刺激进一步降低肠道血液流量，诱发或加重缺血性肠病的发生，19例患者中6例属于此种情况。

其他疾病如肠系膜上动脉压迫症、肠道血管畸形、肠道及腹部[[恶性肿瘤]]、[[肠梗阻]]、[[急性胰腺炎]]等也可导致缺血性肠病的发生。急性胰腺炎是一临床常见疾病，其[[并发症]]的发生率约为20%，血管并发症并不少见，19例患者中有2例属于急性胰腺炎侵及肠道[[动脉]]和静脉引起缺血性肠病。　　
==缺血性肠病-诊断==
由于缺血性肠病症状上无特异性，因此，根据临床表现进行早期诊断较困难。

有发生缺血性肠炎基础病变者，如出现持续或突发腹痛，经检查无特殊时应想到缺血性肠炎的可能，如[[胃肠分泌物]]中潜血阳性或血便、外周血[[白细胞]]升高等对诊断有一定帮助，如出现剧烈腹痛、[[急腹症]]或休克体征需警惕有无[[肠穿孔]]之可能。急诊内镜检查具有确诊意义，特别是在便血期，是早期诊断的关键。并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。内镜检查的注意事项：

(1)如有持续腹痛、便血及[[腹膜]]刺激征应考虑坏疽性，镜检为禁忌证；

(2)禁用盲目滑镜、钩拉、解袢等手法，加重出血，甚至穿孔；

(3)[[结肠镜]]下注空气压力超过3.9kPa(30mmHg)时，因过高肠内压可导致肠壁变薄血流减少，加重结肠缺血，如注以CO2气体可使[[血管扩张]]，有利于结肠的血供；

(4)黏膜下出血通常很快被吸收或被溃疡替代，因此发病后72h内进行内镜检查非常重要。对疑及该病者必要时可行[[血清学]]、CT、[[血管造影]]、彩色多普勒及内镜等检查。彩色多普勒检查是一无[[创伤]]相对敏感的检查手段。有学者对24例缺血性肠病进行彩色多普勒检查，通过测定肠壁厚度，肠道[[动脉血]]流，发现对缺血性肠病诊断的敏感性达82%，特异性达92%，阳性预测值为81%，因此[[彩超]]对缺血性肠病的早期诊断及预后监测有重要意义。肠腔内特殊气体测定也有助于本病的诊断。本病主要与[[溃疡性结肠炎]]、结肠克隆病、结肠癌相鉴别。　　
==缺血性肠病-治疗==
对于由缺血性肠病引起的肠功能紊乱的治疗，应以治疗原发疾病为主。如积极纠正休克，禁食、[[静脉高营养]]，使肠道充分休息，并给予[[广谱]][[抗生素]]。[[心功能]]正常时则尽可能撤去造成肠系膜血管收缩的药物如[[洋地黄]]和血管[[加压素]]。严重的肠功能紊乱不仅不利于缺血病变的恢复，而且可以加重缺血，甚至引起水电解质紊乱、[[蛋白]]缺失性结肠病、结肠穿孔等并发症。因此，应予以积极对症治疗，如结肠胀气者给予肠管排气减压和经鼻饲管抽气减压；恶心、呕吐者给予止吐药物和胃肠动力药物；腹泻者给予[[肠道黏膜]]保护剂如[[思密达]]、[[次碳酸铋]]剂。[[解痉]]剂如[[阿托品]]、[[山莨菪碱]]等和[[鸦片]]类制剂如[[苯乙哌啶]]、[[洛哌丁胺]]等可以减少肠[[蠕动]]，使盐和水由于增加了与肠道接触时间而增加[[重吸收]]，从而减少大便次数和缓解腹部疼痛，但由于些药物有诱发[[肠麻痹]]和肠穿孔的可能，故在实际工作中应慎重选择。[[糖皮质激素]]对缺血性病变恢复无帮助，且有促发肠穿孔的可能，故不提倡使用。大部分非坏疽性患者经过上述治疗在1周内可以得到改善，如仍继续腹泻、出血或有明显梗阻症状，一般即需[[外科手术]]。

一般治疗包括[[胃肠减压]]，静脉[[补液]]维持水和[[电解质平衡]]，输血及使用广谱抗生素急性肠系膜缺血一经诊断应立即将[[罂粟碱]]用[[生理盐水]]稀释至1.0mg/ml，以30～60mg/h用[[输液泵]]经肠系膜上动脉插管输入对于非闭塞性肠系膜缺血，罂粟碱输注持续24h，根据[[血管痉挛]]缓解情况决定罂粟碱是否停药，通常24h即可，但也可延长至120h。糖皮质激素对缺血病变恢复无帮助，且有促发肠穿孔之可能，不提倡使用如怀疑肠坏疽、肠穿孔应进行剖腹探查。部分病例可行肠系膜动脉血管置换术进行治疗。　　

[[分类:血栓]]

==参考==
*[[病理学/缺血性肠病|《病理学》- 缺血性肠病]]