眼眶擊出性骨折

击出性[[骨折]]又称眶底爆折。早在1889年，Lang首次报道一例由于[[眶底骨折]]引起[[眼球陷没]]和[[复视]]的病例，以后King（1944）又有报道，Smith（1957）正式命名击出性骨折（blow-out fracture）。　　
==[[病因学]]==
据Crumley（1977）324例致伤原因统计，[[车祸]]占65%，拳击16%，[[钝器伤]]11%，[[跌伤]]6%，其他伤2%。　　
==发病机理==
其发生机理如下：

（一）眶内压骤增学说 眼前部受到钝器撞击，眶内组织向眶尖部挤压，眼内压急剧上升，压力传至眶壁，致眶壁薄弱处发生骨折，可使眶内软组织如眶周围脂肪、[[下直肌]]和[[下斜肌]]疝[[上颌窦]]内，并被嵌顿。

Cramer等（1965）根据[[外伤]]的轻重，将眶底骨折的伤情分为以下5种：

1.线型 无骨折片移位。

2.天窗型 移位的[[骨片]]常在内侧部保持连接，另一端突入上颌窦内，呈天窗状。

3.嵌板型 肌折成为多数碎片，致眶底下坠如吊床状。

4.凿开型 骨折片落入上颌窦内。

5.眶底全部脱离。

（二）眶壁屈曲学说 1974年Fujino通过[[眼眶]]部力学模型实验提出此种学说，认为眶内压骤增不能立刻引起眶底骨折。作用于[[眶缘]]外力先使整个眶壁发生一过性变形屈曲，尔后造成骨折。影象诊断和眶内壁型骨折支持此种学说。作者认为，此学说实为眶内压骤增学说的延续，可以合二而一。　　
==[[病理]]改变==
眼底从内向外是向下倾斜，故眶底最低处位于其前外部3mm的凹陷中。在眶各壁的前后径中此处最短，平均为47mm。眶底大部由上颌骨[[眶板]]和[[颧骨]][[眶面]]组成，约占眶底内外各半。此外尚有一小部分为[[腭骨]][[眶突]]。

在上颌骨眶板与颧骨眶极之间为[[眶下沟]]，向后与[[眶下裂]]相联，向前构成[[眶下管]]，其外孔位于[[眶下缘]]下方约4mm处，有[[眶下神经]]和[[眶下动脉]]通过，故眶底骨折常发生颊部麻木。眶下沟接近眶下裂内侧1～3mm处骨壁最薄，为发生骨折的常见之处。

眼下直肌接近眶底，但至眶底前部则由眼下斜肌及眶内脂肪秘隔开，供给下直肌的[[神经]]由该肌中后1/3交界处进入其上部，故在多数眶底骨折病例中不易损伤下直肌神经，而只有下斜肌和下直肌受累。

眶内侧壁的[[筛骨]]纸样板最薄，为0.2～0.4mm，故眶底骨折常伴有眶内侧壁骨折。　　
==[[临床表现]]==
1.局部[[症状]] [[眼睑]][[肿胀]]，皮下[[瘀血]]，[[结膜下出血]]，皮下气肿及眶内气肿。

2.复视 为眼下直肌嵌顿于骨折缝隙所致。两眼向上看时出现此症，常于急性反应消退后出现。[[眼球]]向下移位也是引起复视的原因之一。

3.眼球下移 为眶内软组织坠入上颌窦内所致，用一线在眼前水平拉直，可看出伤侧[[瞳孔]]较健侧为低。

4.眼球陷没 早期因眶内[[水肿]]、[[出血]]，仅呈[[眼球突出]]，伤后数日反应消退方出现眼球陷没。主要因为眶腔增大和眶内[[脂肪疝]]入上颌窦所致，同时与眶内脂肪[[感染]][[坏死]]、[[球后]]粘连以及眼外肌[[瘢痕]]缩短等[[晚期]]病变，也有重要关系。

5.眼球运动受限 常为眼球[[垂直轴]]运动受限，发生机理尚无定论。眶内压骤增学说认为是下直肌嵌顿于骨折部位所致。Koonreef（1982）根据[[解剖学]]研究认为，眼球[[运动障碍]]是因眼外肌周围[[结缔组织]]出血、肿胀，导致[[神经功能障碍]]而引起。Hammerschlag（1982）通过CT扫描分析发现，下直肌运动受限是因眶内容物脱出牵引[[肌肉]]使之扭曲而引起。

6.眶下神经分布区麻木 为[[眶下神经损伤]]所致。麻木范围为[[下睑]]、颊部、处翼和[[上唇]]。此症也发生于眶下缘骨折，并非击出性骨折所特有。约有半数患者麻木可在一年内消退。

7.[[视力]]障碍 发生率为20%～30%，原因有下列6种，须及时检查，作出诊断，抢球视力：

（1）.角膜外伤，晚期可引起[[角膜白斑]]。

（2）.[[虹膜破裂]]脱离，[[虹膜]][[瘫痪]]，[[瞳孔散大]]、固定，晚期可引起[[青光眼]]。

（3）.[[晶体脱位]]或[[半脱位]]，晚期可引起[[白内障]]。

（4）.[[视网膜病变]]。

（5）.[[视神经管]]骨折，[[视神经萎缩]]。

（6）.眼球[[穿透伤]]，此伤为早期眶底修复的[[禁忌症]]，故应仔细检查，作出诊断，并予及时处理。

分类

眶底骨折常涉及面部其他部位骨折，有不同分型法。

一.Converse等（1967）分类法

1.眶底骨折 ①单纯性眶底骨折，眶缘无损伤。②复杂性眶底骨折，有眶缘和面部骨折。

2.眼眶多形性骨折 ①线形骨折，涉及[[上颌骨]]和颧骨。②眶底粉碎性骨折，伴有面中部骨折。③[[颧骨骨折]]，[[额颧缝]]分离，眶底颧部向下移位。

二.Crumley等（1977）分类法

1.单纯眶底骨折。

2.眶缘及眶底骨折。

3.颧骨鼎足形骨折。

4.中央部复合骨折（Le Fort二型骨折）。　　
==诊断==
1.检查眼球上转运动，若患侧眼球不能向上转动，即可确定诊断。

2.眶缘[[触诊]]，有无阶梯状变形和移位。

3.眶下神经分布区麻木，有参考价值。

4.下直肌牵引试验 [[结膜囊]]内[[表面麻醉]]，用[[眼科]]有齿钳从[[巩膜]]挟住下直肌[[肌腱]]，使眼球转动，如已被嵌顿，则眼球向上运动受限，可与健侧比较。

5.X线片有重要诊断价值，摄鼻颏位、鼻额位及侧位片，可发现下列病变：①上颌窦顶部有不正常的软组织影。②可见眶内组织脱入上颌窦顶部，呈悬滴吊床样阴影。③有时可见[[血液]]和眶底骨片突入上颌窦中。④眶底[[骨质]]缺损。

6.眶部CT扫描 [[轴位]]及[[冠状面]]CT扫描能清晰地显示骨折状态和眶内容物脱出程度，也可显示面部其他骨折，能为患者的伤情进行综合评价。　　
==治疗措施==
关于早期施行手术治疗，过去曾有争议，现已逐渐统一认识，即发现眼球陷没、复视和下直肌嵌顿，X线片显示眶下坠破坏，应暂观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术，松解已嵌顿的下直肌，回纳脱入上颌窦内的眶内软组织，并行眶底骨折复位。若观察超过3周，则伤处发生骨性愈合，手术困难。反之，凡单纯性眶底骨折无眼球陷没和复视者，可继续观察两周。如无上述症状，可行保守治疗。总之，对于手术治疗者，手术越早效果越佳。

（一）[[睫毛]]下切口进路 在局麻下，于下睑睫毛下沿[[皮肤]]自然绉纹做[[横切口]]，分离[[眼轮匝肌]]至眶缘，在皮肤切口中部，缝一丝线将[[皮瓣]]向下牵引，显著眶下缘，横行切开[[骨膜]]，自眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底[[骨板]]，找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，将其拉入眶内，根据[[眶下壁]]骨缺损的大小与形状，取自体[[髂骨]]，削成瓦片形，盖于骨缺损处，进行眶底修复，手术操作须严格[[无菌]]。

（二）下[[穹窿]]切口进路 在下穹窿行[[浸润]][[麻醉]]，局麻药液中加少量[[肾上腺素]]以减少出血。沿下穹窿做切口，向内、[[外眦]]延伸，剥离内、下、外三个眶壁的骨膜。探查眶底骨质缺损，松解嵌顿的下直肌，并将其和眶内软组织一同回纳眶内。根据具体情况行眶底修复术。此进行可将眶底充分暴露，便于操作，并避免了[[面部瘢痕]]。

（三）上颌窦进路 麻醉和切口与[[上颌窦根治术]]相同。凿开上颌窦前壁，吸出窦内[[血块]]，向上颌窦顶部探查，先在下直肌的嵌顿处绕缝一线，作为牵引协助剥离之用，然后将游离的下直肌向上推入眶内，尽可能使骨折片复回复位。凿开上颌窦内侧壁对孔，由此填入[[碘仿纱条]]，作为支持和固定之用。填塞物应维持10～15日。此法便于回纳眶内组织，且面部不遗留瘢痕，但对修复眶底不如以上方法便利。

（四）眶—上颌窦联合进路 即鼻眼联合进路，系Kirkegaard（1986）根据取长补短原则，将上述二、三方法联合应用，使操作方便，疗效提高。

[[分类:疾病]][[分类:五官科]]
==健康问答网关于眼眶击出性骨折的相关提问==
<rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/1516/rss</rss>