盆部輸尿管吻合術

1.[[输尿管]]端端[[吻合术]]适用于[[盆腔]]手术时的[[输尿管损伤]]和短于2cm的[[输尿管狭窄]]。

2.[[输尿管膀胱移植术]]适用于因输尿管下段狭窄、损伤或[[肿瘤]]而需切除输尿管下段时，但剩余输尿管必须有足够长度，使[[吻合口]]没有张力。

3.输尿管膀胱壁瓣吻合术适用于残余输尿管较短的病人，可用[[膀胱]]顶部翻起的壁瓣弥补输尿管的切除部分。　　
==[[麻醉]]==
[[硬膜外麻醉]]或腰麻。　　
==手术步骤==
1.体位　仰卧位，病侧臀部略垫高。

2.切口　由[[髂前上棘]]内侧平行[[腹股沟韧带]]向[[耻骨联合]]部作斜行或弧形切口。切开[[皮肤]]、[[皮下组织]]和[[腹外斜肌腱膜]]，切断[[腹内斜肌]]与[[腹横肌]]。必要时可切开[[腹直肌]]前鞘以扩大切口。此处有腹壁下[[血管]]从外下向内上斜过，如不能避开，可予[[结扎]]、切断。然后，将[[腹膜]]与腹壁[[肌层]]分离，向内上拉开。

3.显露输尿管病变　将紧贴于腹膜后的输尿管和与膀胱交界处的输尿管分离和显露。分离时注意保护输尿管[[纤维膜]]层，以免损伤纤维膜层下面丰富的[[血管吻合]]支，影响[[血液]]供应图1。

4.吻合　根据不同情况可采用如下三种吻合方法：

⑴输尿管端端吻合术：首先将两断端分离或将病变切除后的两断端分离，以两断端在对合时不紧张为度。如有可能，将两断面斜切，以增加其周径。然后，将较粗的[[输尿管导管]]衔经近端插入[[肾盂]]，另一端经远侧断端向下插入膀胱，在膀胱前外侧壁上切一小口引出，再通过下腹正中另作的皮肤切口引出。

将两断端用3-0[[肠线]]作[[间断缝合]]。缝线穿过纤维膜层和肌层而不穿过[[粘膜层]]。吻合处利用附近组织松松覆盖。吻合口外放香烟[[引流]]，从原切口引出。

⑵输尿管膀胱移植术：输尿管膀胱吻合口的位置最好选在原有的[[输尿管口]]附近，但也可在膀胱顶部。正中切开膀胱前壁，探查后将病变部切除，结扎切断的输尿管远端，把近段经膀胱端切口（或经另作的0.8cm长的膀胱切口）拉入膀胱内1.5cm。先在膀胱外的入口处四周将膀胱[[肌肉]]层和输尿管浆肌层用肠线间断缝合，将输尿管前面非供应血管处纵形开0.5cm，然后将全层输尿管口作套袖式翻转，边缘和膀胱小切口边缘粘膜对粘膜吻合，形成突入膀胱内之乳头状开口。由新形成的输尿管口插入输尿管导管留置，在膀胱内放置蕈状[[导尿管]]作膀胱造瘘，输尿管导管从蕈状[[导管]]内穿出，二者均经膀胱前切口引出。分层[[缝合]]膀胱前切口。在下腹正中另作一引流口，将两管引出。吻合口外与[[耻骨]]后均放香烟引流从原切口引出。

⑶输尿管膀胱壁瓣吻合术：在膀胱前壁做壁瓣，瓣的宽度应根据输尿管的粗细而定，一般为3～6cm，长度可达10cm以上，壁瓣基底部应宽于顶部。方法是首先用[[生理盐水]]充满膀胱，用[[美蓝]]在膀胱壁上标出欲形成的壁瓣，基底的内侧起自[[膀胱底]]部的中点，向下伸延，到达健侧的膀胱下角；基底的外侧起自膀胱患侧缘的中点，向下伸延，止于对侧[[耻骨支]]之后的一个点，由此点剪至上述膀胱下角的点，即为壁瓣的顶部。将壁瓣向上翻起，在顶部的边缘中点[[粘膜下注射]]生理盐水，使粘膜与肌层分开，用剪刀在此二层之间作一隧道，把隧道末端上的粘膜剪开一小口，将切断的输尿管近端经此隧道由此小口穿出。此近端亦按前法制成乳头状，以防狭窄。在壁瓣[[顶缘]]将输尿管的浆肌层与膀胱顶缘的浆肌层固定缝合。结扎远端输尿管。

将输尿管导管经新输尿管口插至肾盂，其远端经尿道外口引出。围绕输尿管近端双层缝合膀胱瓣成为管状，并将膀胱切口缝合，第一层用2-0铬制肠线作全层[[连续缝合]]；第二层用丝线作肌层间断[[内翻缝合]]或褥式内翻缝合。然后行耻骨上膀胱造瘘。

于吻合口外和耻骨后放置香烟引流后逐层缝合腹壁切口。　　
==术中注意事项==
1.在设计膀胱壁瓣时，壁瓣基部应宽些，使呈梯形。如膀胱壁肥厚，则壁瓣更需加宽。

2.缝合膀胱壁瓣时，一定不能太窄、太紧，张力不可太大，以免术后膀胱壁瓣管[[坏死]]，形成腹壁[[尿瘘]]。　　
==术后处理==
1.保持导管引流通畅，必要时用生理盐水冲洗。术后48小时拔除香烟引流。

2.抗感染治疗，控制[[尿路感染]]。

3.注意每日[[尿量]]和尿的性状。

4.术后7～10日拔除输尿管导管和耻骨上膀胱造瘘管。[[伤口]]如有少量尿[[渗出]]，不需特殊治疗，多能自行愈合。

5.术后应随诊检查，注意吻合口狭窄的可能性，及时诊治。

6.一旦发生腹壁尿瘘，应在膀胱放置一导尿管或造瘘管，充分引流尿液，全身应用[[抗生素]]。如经2～3个月治疗后，瘘管仍然不愈，可再行手术修补。

[[分类:手术]]