病毒性肝炎

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{{头部模板-炎症}} {{百科小图片|bkh4v.jpg|}} '''病毒性肝炎'''（viralhepatitis）是由多种不同[[肝炎病毒]]引起的一组以[[肝脏]]害为主的[[传染病]]，根据[[病原学]]诊断，肝炎病毒至少有5种，即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎[[病毒]]，分别引起甲、乙、丙、丁、[[戊型病毒性肝炎]]，即[[甲型肝炎]]（hepatitis A）、[[乙型肝炎]]（hepatitis B）、[[丙型肝炎]](hepatitis C)、[[丁型肝炎]](hepatitis D)及[[戊型肝炎]]（hepatitis E）。 另外一种称为[[庚型病毒性肝炎]]，较少见。 ==患者须知== #病毒性肝炎是一个很广泛的概念，包括很多种能导致肝炎的病毒性肝炎，其中当然包括乙型病毒性肝炎（乙肝） #病毒性肝炎种类较多，每一种病毒性肝炎其临床表现及治疗手段都不大一样，需要区别对待 #目前治疗病毒性肝炎的方法主要是抗病毒治疗 #中医药或许有效，但患者不应该盲目崇信中医药的作用，目前尚未发现能真的起到抗病毒的中药。　　 ==病原学== ===[[甲型肝炎病毒]]（HAV）=== 是一种RNA病毒，属微小[[核糖核酸]][[病毒科]]，是直径约27nm的球形颗粒，由32个[[壳微粒]]组成对称20面体[[核衣壳]]，内含线型单股RNA。HAV具有4个主要[[多肽]]，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳[[蛋白]]的主要[[抗原]]多肽，诱生[[中和抗体]]。HAV在体外[[抵抗力]]较强，在-20℃条件下保存数年，其[[传染性]]不变，能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度； ===[[乙型肝炎病毒]]（HBV） === 是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有[[表面抗原]]（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分[[单链]]的环状DNA，DNA[[聚合酶]]，[[核心抗原]]及e抗原。HBVDNA的[[基因组]]约含3200个[[碱基对]]。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行[[转录]]。HBV DNA的长链有4个开放性[[读框]]（ORF），即S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S[[区基因]]，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个[[信号肽]]，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P[[基因]]编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。 乙型肝炎患者[[血清]]在[[显微镜]]的观察下可查见3种颗粒：①直径22nm的小球形颗粒；②管状颗粒，长约100～700nm，宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏[[核酸]]。 1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和[[表面抗体]](抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于[[感染]]后2-12周，[[丙氨酸转氨酶]](ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续4～12周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无[[感染性]]而有[[抗原性]]，能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗—HBs，抗HBs出现后其[[滴度]]逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM，而长期存在血中的为抗-HBsIgG。 2．乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和[[核心抗体]]（抗-HBc） HBcAg主要存在于受染的[[肝细胞]]核内，复制后被释至胞浆中，由胞浆中形成的HBsAg包裹，装配成完整的病毒颗粒后释放入血。[[血液]]中一般不能查到游离的HBcAg。血中的Dane颗粒经[[去垢剂]]处理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶。 HBVDNA聚合酶　存在于Dane颗粒核心内，是一种依赖于DNA的DNA聚合酶，其功能与修补及延伸双链DNA的短链有关。患者血清中HBVDNA聚合酶活性增高常伴有HBV[[增殖]]。在急性[[乙肝]]的[[潜伏期]]内，血清ALT升高之前，血清DNA聚合酶活力即已升高，因此，DNA聚合酶活力测定具有早期诊断意义。[[急性肝炎]]患者在发病1个月后若HBVDNA聚合酶活力仍持续升高，是[[肝炎]]转为慢性的征兆。 3．乙型肝炎e抗原（HBeAg）和e[[抗体]]-（HBe） HBeAg是以隐蔽形式存在HBV核心中的一种可溶性蛋白，其编码基因相互重叠，是HBcAg的亚成分。在感染HBV后，HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于HBsAg。HBsAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中，通常伴有肝内HBVDNA的复制，血中存在较多Dane颗粒和HBVDNA聚合酶活性增高，因此，HBeAg阳性是病毒活动性复制的重要指标，传染性高。 ===[[丙型肝炎病毒]]（HCV）=== 是一种具有[[脂质]]外壳的RNA病毒，直径50-60nm，其基因组为10kb单链RNA[[分子]]。HCV的基因[[编码区]]可分为结构区与非结构区两部分，其非结构区易发生[[变异]]。HCV与HBV及HDV无[[同源性]]，可能是黄病毒属中[[分化]]出来的一种新病毒。本病毒经加热100℃10分钟或60℃10小时或[[甲醛]]1:100037℃96小时可灭活。HCV[[细胞培养]]尚未成功，但HCV克隆已获成功。HCV感染者血中的HCV浓度极低，[[抗体反应]]弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周阳转，至[[肝功能]]恢复正常时消退，而慢性患者抗-HCV可持续多年。 ===丁型肝炎病毒(HDV)=== 是一种缺陷的嗜肝单链RNA病毒，需要HBV的辅助才能进行复制，因此HDV现HBV同时或重叠感染。HDV是直径35-37nm的小园球状颗粒，其外壳为HBsAg，内部由HDAg和一个1.7kb的RNA分子组成。HDAg具有较好的抗原特异性。感染HDV后，血液中可出现抗-HD。前已知HDV只有一个[[血清型]]。HDV有高度的传染性，及很强的致病力。HDV感染可直接造成[[肝细胞损害]]，实验动物中黑猩猩和美洲[[旱獭]]可受染，我国已建立东方旱獭HDV感染实验动物模型。 ===戊型肝炎病毒（HEV）=== 为直径27-34nm的小RNA病毒。在[[氯化铯]]中不稳定，在[[蔗糖梯度]]中的[[沉降系数]]为183S。HDV对[[氯仿]]敏感，在4℃或—20℃下易被破坏，在镁或锰离子存在下可保持其完整性，在硷性环境中较稳定。HDV存在于替伏末期及发病初期的患者粪便中。实验动物中[[恒河猴]]易感，国产[[猕猴]]感染已获成功。　　 ==流行病学== === [[传染源]] === 甲型肝炎的主要传染源是急性患者和隐性患者。病毒主要通过粪便排出体外，自发病前2周至发病后2～4周内的粪便具有传染性，而以发病前5天至发病后1周最强，潜伏后期及发病早期的血液中亦存在病毒。[[唾液]]，[[胆汁]]及十指肠液亦均有传染性。 乙型肝炎的传染源是急、慢性患者的[[病毒携带者]]。病毒存在于患者的血液及各种体液(汗、唾液、泪乳汁、[[阴道分泌物]]等)中。急性患者自发病前2～3个月即开始具有传染性，并持续于整个[[急性期]]。HBsAg(+)的慢性患者和无症状[[携带者]]中凡伴有HBeAg(+)，或抗-HbcIgM(+)，或DNA聚合酶活性升高或血清中HBVDNA(+)者均具有传染性。 丙型肝炎的传染源是急、慢性患者和无症状病毒携带者。病毒存在于患者的血液及体液中。 丁型肝炎的传染源是急、慢性患者和病毒携带者。HBsAg携带者是HDV的保毒[[宿主]]和主要传染源。戊型肝炎的传染源是急性及亚临床型患者。以潜伏末期和发病初期粪便的传染性最高。 === [[传播途径]] === 甲型肝炎主要经粪、口途径传播。粪便中排出的病毒通过污染的手，水苍蝇和食物等经口感染，以日常生活接触为主要方式，通常引起散发性发病，如水源被污染或生食污染的水产品（贝类动物），可导致局部地区[[暴发流行]]。通过注射或[[输血]]传播的机会很少。乙型肝炎的传播途径包括：①输血及[[血制品]]以及使用污染的[[注射器]]或针刺等；②[[母婴垂直传播]](主要通过[[分娩]]时产道血液，哺乳及密切接触，通过[[胎盘]]感染者约5%)；③生活上的密切接触；⑷[[性接触传播]][如果[[皮肤]]没有破损是不会传染｝。此外，尚有经[[吸血昆虫]](蚊，[[臭虫]]，虱等)叮咬传播的可能性。丙型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同而以输血及血制品传播为主，且[[母婴传播]]不如乙型肝多见。丁型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同。戊型肝炎通过粪、口途径传播，水源或食物被污染可引起暴发流行；也可经日常生活[[接触传播]]。 ===[[人群易感性]]=== 人类对各型肝炎普遍易感，各种年龄均可发病。甲型肝炎感染后机体可产生较稳固的免疫力，在本病的高发地区，成年人血中普遍存在[[甲型肝炎抗体]]，发病者以儿童居多。乙型肝炎在高发地区新感染者及急性发病者主要为儿童，成人患者则多为慢性迁延型及慢性活动型肝炎；在低发地区，由于[[易感者]]较多，可发生流行或暴发。丙型肝炎的发病以成人多见，常与输血与血制品，[[药瘾]]注射，[[血液透析]]等有关。丁型肝炎的易感者为HBsAg阳性的急、[[慢性肝炎]]及或先[[症状]]携带者。戊型肝炎各年龄普遍易感，感染后具有一定的免疫力。各型肝炎之间无[[交叉免疫]]，可重叠感染先后感染。 ===流行特征期=== 病毒性肝炎的分布遍及全世界，但在不同地区各型肝炎的[[感染率]]有较大差别。我国属于甲型及乙型肝炎的高发地区，但各地区人群感染率差别较大。甲型肝炎全年均可发病，而以秋冬季为发病高峰，通常为散发；发病年龄多在14岁以下，在托幼机构，小学校及部队中[[发病率]]较高，且可发生大的流行；如水源被污染或生吃污染水中养殖的贝壳类动物食品，可在人群中引起暴发流行。乙型肝炎见于世界各地，人群中HBsAg携带率以西欧，北美及大洋洲最优（0.5%以下），而以亚洲与非洲最高(6～10%)，东南亚地区达10～20%；我国人群HBsAg携带率约10%，其中北方各省较低西南方各省较高，农村高于城市。乙型肝炎的发病无明显季节性；患者及HBsAg携带者男多于女；发病年龄在低发区主要为成人，在高发区主要为儿童而成人患者多为慢性肝炎；一般散发，但常见家庭集聚现象。丙型肝炎见于世界各国，主要为散发，多见于成人尤以输血与血制品者，药瘾者，血液透析者，[[肾移植]]者，同性恋者等；发病无明显季节性，易转为慢性。丁型肝炎在世界各地均有发现，但主要聚集于意大利南部，在我国各省市亦均存在。戊型肝炎的发病与饮水习惯及粪便管理有关。常以[[水媒]]流行形式出现，多发生于雨季或洪水泛滥之后，由水源一次污染者流行期较短（约持续数周），如水源长期污染，或通过污染环境或直接接触传播则持续时间较长。发病者以青壮年为多，儿童多为亚临床型。　　 ==发病机理== 病毒性肝炎的发病机制目前未能充分阐明。 甲型肝炎病毒在肝细胞内复制的过程中仅引起肝细胸轻微损害，在机体出现一系列[[免疫应答]](包括[[细胞免疫]]及[[体液免疫]]）后，肝脏出现明显病变，表现为肝细胞[[坏死]]和[[炎症反应]]。HAV通过被机体的[[免疫反应]]所清除，因此，一般不发展为慢性肝炎，[[肝硬化]]或病毒性携带状态。 乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并不直接引起肝细胞病变，但HBV基因整合于宿主的肝细胞[[染色体]]中，可能产生远期后果。乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。表达在肝细胞膜上的（HBcAg）和肝特异性[[脂蛋白]]是主要的靶抗原，[[致敏]]T[[淋巴细胞]]的[[细胞毒]]效应是肝细胞损伤的主要机制，而抗体依赖的细胞毒作用及[[淋巴因子]]，[[单核因子]]等的综合效应也十分重要，尤其在慢性活动型肝炎的[[病理]]损伤机制中，而特异性T辅助性[[细胞]]持续性损伤中起重要作用。[[特异性抗体]]与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成[[免疫复合物]]，并经[[吞噬细胞]]吞噬清除。循环中的某些免疫复合物可沉积于[[小血管]][[基底膜]]，[[关节腔]]内以及各脏器的小血管壁，而引起[[皮疹]]，[[关节炎]][[肾小球肾炎]]、[[结节性多发性动脉炎]]等肝外病变。受染肝细胞被破坏以及HBV被[[保护性抗体]]（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除可导致感染终止。 机体免疫反应的强弱及[[免疫调节]]机能是否正常与乙型肝炎[[临床类型]]及转归有密切关系。在免疫应答和免疫调节机能正常的机体，受染肝细胞被[[效应细胞]]攻击而破坏，使感染终止，[[临床表现]]为经过顺利的急性肝炎，且由于病毒数量的多寡及[[毒力]]强弱所致肝细胞受损的程度不同而表现急性黄疸型或急性无[[黄疸型肝炎]]。若机体针对HBV的特异性体液免疫及细胞免疫功能严惩缺损或呈[[免疫耐受]]或[[免疫]][[麻痹]]，受染肝细胞未遭受[[免疫性]]损伤或仅轻微损伤，病毒未能清除，则表现为无症状慢性带毒者。若机体免疫功能（主要是清除功能）低下，病毒未得彻底清除，肝细胞不断受到轻度损害，则表现为慢性迁延型肝炎，慢性活动型肝炎。慢性活动型肝炎的发病机制较复杂，机体由于[[特异性免疫]]功能低下，不能充分清除循环中以及受染肝细胞内的病毒，病毒持续在肝细胞内复制，使肝细胞不断受到免疫损伤，且由于抑制性T细胞的数量或功能不足，以及肝细胞[[代谢]]失常所致肝内形成的免疫调节分子发生质与量改变，导致免疫调节功能紊乱，以致T-B细胞之间及T细胞各[[亚群]]之间的协调功能失常，[[自身抗体]]产生增多，通过抗体依赖细胞毒效应或抗体介导[[补体]]依赖的[[细胞溶解]]作用，造成[[自身免疫]]性[[肝损伤]]；或大量抗原-抗体[[复合物]]的形成，导致肝细胞和其它器官更严重持久的损害。重型肝炎的病理的损伤机制主要是由于机体的[[免疫功能]]严重失调，[[特异性免疫反应]]增强，自身免疫反应明显，通过肝内免疫复合物反应和抗体依赖细胞毒作用造成肝细胞大块坏死。近年来认为[[内毒素]][[血症]]所致[[肿瘤坏死因子]]-α(TNFα)大量释出,引起局部[[微循环]]障碍，可导致肝脏急性出血性坏死及大块坏死；且发现[[自由基]]变化对肝损伤及[[肝性脑病]]等的发生有关。 对丙型及戊型肝炎的发病机制目前了解很少。一些研究提示，丙型和戊型肝炎的发病机制有[[免疫系统]]的参与，肝细胞损伤主要是由免疫介导的。 对丁型肝炎的动物实验研究表明，HDV与HBV重叠感染导致HDV大量复制，明显多于HDV与HBV联合感染者。HDV对肝细胞具有直接[[致病性]]，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重叠感染者，肝细胞损伤明显加重。 各型病毒性肝炎之间无交叉免疫。HDV与HBV联合感染或重叠感染可加重病情，易发展为慢性肝炎及重型肝炎，尤以HDV重叠感染于慢性乙型肝炎者。HAV或HBV重叠感染也使病情加重，甚至可发展为重型肝炎。　　 ==病理变化== 各型肝炎的肝脏病理改变基本相似。各种临床类型的病理改变如下。 ===急性肝炎=== 肝脏肿大，表面光滑。镜下可见：肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见。电镜下可见[[内质网]]显著扩大，[[核糖体]]脱落，[[线粒体]]减少，嵴断裂，[[糖原]]减少消失。高度气球样变可发展为[[溶解性坏死]]，此外亦可见到肝细胞嗜酸性变和[[凝固性坏死]]，电镜下呈[[细胞器]]凝聚现象。肝细胞坏死可表现为单个或小群肝细胞坏死，伴局部以淋巴细胞为主的炎性细胞[[浸润]]。汇管区的改变多不明显，但有的病例出现较明显的炎性细胞浸润，主要是淋巴细胞，其次是[[单核细胞]]和[[浆细胞]]。肝窦内[[枯否细胞]][[增生]]肥大。肝细胞再生表现为肝细胞体积增大，有的有核丝分裂，双核现象，以致可出现肝细胞索排列紊乱现象。 黄疸型肝炎的病理改变与无[[黄疸]]型者相似而较重，小叶内淤胆现象较明显，表现为一些肝细胞浆内有[[胆色素]]滞留，[[肿胀]]的肝细胞之间有毛细胞[[胆管]]淤胆。 ===慢性肝炎=== ====慢性迁延型肝炎==== 肝脏大多较正常为大（即有肿大现象），质较软。镜下改变有以下3类。 *[[慢性小叶性肝炎]]：以肝细胞变性、坏死及小叶内炎性细胞侵润为主。汇管区改变不明显。 *慢性间隔性肝炎：有轻度的肝细胞变性及坏死，伴以小叶内炎性细胞浸润。汇管区[[纤维]]组织伸展入小叶内，形成间隔，间隔内炎性细胞很少，无假小叶形成。 *慢性门脉性肝炎：肝细胞变性较轻，有少数点状坏死，偶见嗜酸性小体。汇管区有多数炎性细胞浸润，致便汇管区增大。但无界板破坏或碎屑状坏死。 ====慢性活动型肝炎==== 肝脏体积增大或不大，质中等硬度。镜下改变可分为中、重二型。 *中型慢性活动型肝炎：小叶周边有广泛的碎屑状坏死和主动纤维间隔形成。小叶内肝细胞变性及坏死均较严重，可见融合性坏死或桥形坏死以及被动性间隔形成。小叶结构大部保存。 *重型慢性活动肝炎：桥形坏死范围更广泛，可累及多数小叶并破坏小叶完整性.。（现在的分法是：轻度慢性肝炎，中度慢性肝炎，中度慢性肝炎） ===重型肝炎=== *[[急性重型肝炎]]：肝脏体积明显缩小，边缘变薄，质软、[[包膜]]皱缩。镜下见到广泛的肝细胞坏死消失，遗留细胞网支架，肝窦[[充血]]。有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润。部分残存的网状结构中可见小胆管淤胆。有的病例严重的弥漫性肝细胞肿胀为主，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有多数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆。 *[[亚急性]]重型肝炎：肝脏体积缩小或不缩小，质稍硬，肝脏表面和切面均大小不等的再生[[结节]]。镜下可见新旧不等的大片坏死和桥形坏死，网织支架塌陷，有明显的汇管区集中现象。残存的肝细胞增生成团，呈假小叶样结构。 *[[慢性重型肝炎]]：在慢性活动型肝炎或肝硬化病变的基础上，有新鲜的大块或亚大块坏死。 ===淤胆型肝炎=== 有轻度急性肝炎的[[组织学]]改变，伴以明显的肝内淤胆现象。毛细胆管及小胆管内有胆栓形成，肝细胞浆内亦可见到胆色素[[淤滞]]。小胆管周围有明显的炎性细胞浸润。　　 ==临床表现== 各型肝炎的潜伏期长短不一。甲型肝炎为2-6周（平均一个月）；乙型肝炎为6周～6个月（一般约3个月）；丙型肝炎为5～12周（平均7.8周）。 ===急性肝炎=== 1.[[急性黄疸型肝炎]]：病程可分为3个阶段。 （1）黄疸前期：多以[[发热]]起病，伴以[[全身乏力]]，[[食欲不振]]，厌油，[[恶心]]，甚或[[呕吐]]常有[[上腹]]部不适、[[腹胀]]、便泌或[[腹泻]]；少数病例可出现[[上呼吸道症状]]，或皮疹，[[关节痛]]等症状。尿色逐渐加深，至本期末尿色呈红茶样。肝脏可轻度肿大，伴有触痛及[[叩击痛]]。化验：尿[[胆红素]]及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotrans ferase, ALT）明显升高。本期一般持续5（3～7）天。 （2）黄疸期　尿色加深，[[巩膜]]及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。在黄出现后发热很快消退，而[[胃肠道]]症状及全身乏力则见增重，但至黄疸即将减轻前即迅速改善。在黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本期肝肿大达[[肋缘]]下1～3cm，有明显触痛及叩击痛，部分病例且有轻度[[脾肿大]]。肝功能改变明显。本期持续约2～6周。 （3）恢复期：黄疸消退，精神及食欲好转。肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失。肝功能恢复正常。本期约持续1～2个月。 2.急性无黄疸型肝炎：起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有[[乏力]]、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀，溏便等症状，多无发热，亦不出现黄疸。肝常肿大伴触痛及叩击痛；少数有脾肿大。肝功能改变主要是ALT升高。不少病例并无明显症状，仅在普查时被发现。多于3个月内逐渐恢复。部分乙型及丙型肝炎病例可发展为慢性肝炎。 ===慢性肝炎=== 1．慢性迁延型肝炎：急性肝炎病程达半年以上，仍有轻度乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等症状，多无黄疸。肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛。肝功检查主要是ALT单项增高。病情延迁不愈或反复波动可达1年至数年，但病情一般较轻。 2．[[慢性活动性肝炎]]：既往有肝炎史，目前有较明显的肝炎症状，如倦怠[[无力]]、食欲差、腹胀、溏便、肝区痛等面色常晦暗，一般健康情况较差，劳动力减退。肝肿大质较硬，伴有触痛及叩击痛，脾多肿大。可出现黄疸、[[蜘蛛痣]]、[[肝掌]]及明显[[痤疮]]。肝功能长期明显异常，ALT持续升高或反复波动，[[白蛋白]]降低，[[球蛋白]]升高，[[丙种球蛋白]]及IgG增高，[[凝血酶原时间]]延长，自身抗体及[[类风湿因子]]可出现阳性反应，[[循环免疫复合物]]可增多而补体C3、C4可降低。部分病例出现肝外器官损害，如慢性多发性关节炎，慢性肾小球炎[[慢性溃疡性结肠炎]]，[[结节性多动脉炎]]，[[桥本氏甲状腺炎]]等。 ===重型肝炎=== 1．急性重型肝炎　亦称暴发型肝炎。特点是：起病急，病情发展迅猛，病程短（一般不超过10天）。患者常有[[高热]]，[[消化道]]症状严重（[[厌食]]、恶心、频繁呕吐，鼓肠等）、极度乏力。在起病数日内出现[[神经]]、精神症状（如性格改变，行为反常、[[嗜睡]]、[[烦躁不安]]等）。体检有扑翼样震颤。肝臭等，可急骤发展为[[肝昏迷]]。黄疸出现后，迅速加深。[[出血倾向]]明显（[[鼻衄]]、[[瘀斑]]、[[呕血]]、[[便血]]等）。肝脏迅速缩小。亦出现浮肿。[[腹水]]及肾功不全。[[实验室检查]]：处周血[[白细胞计数]]及[[中性粒细胞]]增高，[[血小板减少]]；凝血酶原时间延长，[[凝血酶原]]活动度下降，[[纤维蛋白原]]减少。[[血糖]]下降；[[血氨]]升高；[[血清胆红素]]上升，ALT升高，但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降，形成“酶胆分离”现象。[[尿常规]]可查见蛋白及管型，尿胆红素[[强阳性]]。 2．亚急性重型肝炎　起病初期类似一般急性黄疸型肝炎，但病情进行性加重，出现高度乏力，厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深，血清胆红素升达>171.0μmol/L(10mg/dl)，常有肝臭，顽固性腹胀及腹水（易并发[[腹膜炎]]），出血倾向明显，常有神经、精神症状，[[晚期]]可出现[[肝肾综合征]]，死前多发生[[消化道出血]]，[[肝性昏迷]]等[[并发症]]。肝脏缩小或无明显缩小。病程可达数周至数月，经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。实验室检查：肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，ALT明显升高，或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”；[[血清白蛋白]]降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙种球蛋白增高；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度下降；[[胆固醇]]酯及[[胆碱]]脂明显降低。 3．慢性重型肝炎　在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。 ===淤胆型肝炎=== 亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及[[食欲减退]]等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤[[瘙痒]]等[[梗阻性黄疸]]的表现。肝脏肿大。大便色浅[[转肽酶]]、[[碱性磷酸酶]]以及5-[[核苷酸酶]]等梗阻指标升高。ALT多为中度升高。尿中胆红素强阳性而尿胆原阴性。 ==并发症与[[后遗症]]== （一）神经、精神系统：[[颅神经]]受累、[[脑膜脑炎]]、急性多发性神经根炎，一过性精神改变等。 （二）[[心脏]]损害：[[心律失常]]、[[心肌炎]]、[[心包炎]]等。 （三）血液系统：[[全血细胞减少]]、[[再生障碍性贫血]]、[[急性溶血性贫血]]、[[肝炎后高胆红素血症]]等。 （四）[[消化系统]]：[[胆管炎]]、[[胆囊炎]]、肝炎后[[脂肪肝]]等。 （五）[[原发性]]肝细胞性[[肝癌]]：HBV及（或）HCV慢性感染是发生原发性肝细胞性肝癌的重要因素之一。 ==辅助检查== ===血象=== [[白细胞]]总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。[[血小板]]在部分慢性肝炎病人中可减少。 ===肝功能试验=== 肝功能试验种类甚多，应根据具体情况选择进行。 1.黄疸指数、胆红素定量试验 黄疸型肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及[[尿胆素]]均增加。 2.[[血清酶]]测定 常用者有[[谷丙转氨酶]]（ALT）及[[谷草转氨酶]]（AST），血清[[转氨酶]]在肝炎潜伏期、发病初期及[[隐性感染者]]均可升高，故有助于早期诊断。 3.胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶测定肝细胞损害时，血内[[总胆固醇]]减少，梗阻性黄疸时，胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶均可明显下降，提示预后不良。 4.[[血清蛋白]]质及[[氨基酸]]测定：慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常＞26%，肝硬化时γ-球蛋白可＞30%。但在血吸虫病肝硬化、[[自身免疫性疾病]]、[[骨髓瘤]]、[[结节病]]等γ-球蛋白百分比均可增高。检测[[血浆]]中[[支链氨基酸]]（BCAA）与芳香族氨基酸（AAA）的比值，如比值下降或倒置，则反映肝实质[[功能障碍]]，对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参考意义。 5.血清[[前胶原]]Ⅲ （PⅢP）测定： 血清PⅢP值升高，提示肝内有[[纤维化]]将形成可能文献报道其敏感性为31.4%，特异性为75.0%。PⅢP正常值为＜175μg/L。 ===[[血清免疫]]学检查=== 测定抗HAV-IgM对甲型肝炎有早期诊断价值，HBV标志（HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc）对判断有无乙型肝炎感染有重大意义。HBV-DNA、DNA-P及PHSA[[受体]]测定，对确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制有很大价值。高滴度抗HBc-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断。 丙型肝炎常有赖排队甲型、乙型、戊型及其他病毒（CMV、EBV）而诊断，血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊。 丁型肝炎的[[血清学诊断]]有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDV cDNA杂交阳性；肝细胞中HDAg阳性或HDV cDNA杂交阳性可确诊。 戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30～32nm病毒颗粒。 ===肝穿刺病理检查=== 对各型肝炎的诊断有很大价值，通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以Knodell HAI计分系统观察，对慢性肝炎的病原、病因、[[炎症]]活动度以及纤维化程度等均得到正确数据，有利于临床诊断和鉴别诊断。 　　 ==病毒性肝炎诊断标准== 1.[[疑似病例]] ①有肝炎[[接触史]]，或饮食不洁史（甲型肝炎）、输血或应用血制品史（乙、丙、丁型肝炎）。 ②最近出现食欲减退，恶心厌油，乏力，[[巩膜黄染]]，茶色尿，肝脏肿大，肝区痛等，不能除外其他[[疾病]]者。 ③血清ALT 反复升高而不能以其他原因解释者。 2.[[确诊病例]] 病原学或[[血清学]]检测的阳性结果有助于确定诊断。　　 　　 ==诊断== ===[[临床诊断]]=== <b>1．急性肝炎</b> （1）急性无黄疸型肝炎：症状及肝功损害均较轻，必须对流行病学资料、症状、[[体征]]及化检检查进行综合分析。其诊断依据如下。 ①流行病学资料：半年内有否与确诊的病毒性肝炎患者[[密切接触史]]，尤其是家族中有无肝炎患者有重要参考价值。半年内有无接受输血或血制品史，或[[消毒]]不严格的注射史或针刺史。有无水源，食物污染史等。 ②症状：近期内出现的持续数日以上的、无其它原因可解释的乏力、食欲减退、厌油、腹胀、溏便和肝区痛等。 ③体征：近期内肝脏肿大且有触痛，叩击痛。可伴[[脾脏]]轻度肿大。 ④化验：主要为ALT活力增高。病原学检查阳性（详见病原学诊断）。 凡化验阳性，且其它3项中有2项阳性，或化验与症状或化验与体征明显阳性，且能排除其它疾病者，可诊断为急性无黄疸型肝炎。 凡单项ALT增高，或仅有症状、体征或仅有流行病学资料及其它3项中之一项均为疑似患者。疑似患者若病原学诊断阳性且除外其它疾病，可以确诊。 （2）急性黄疸型肝炎 根据急性发病具有急性肝炎的症状，体征化验异常，且血清胆红素在17μmol/L以上，尿胆红素阳性，并排除其它原因引起的黄疸，可作出诊断。 <b>2．慢性肝炎</b> （1）慢性迁延型肝炎　有确诊或可疑急性肝炎的病史，病程超过半年仍有轻度症状，伴有血清ALT升高或并有其它肝功能轻度损害。或肝活体组织检查符合迁延型肝炎之诊断。 （2）慢性活动性肝炎　既往有肝炎史，或急性肝炎病程迁延，超过半年，而目前有较明显的肝炎症状；肝肿大，质中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾肿大；血清ALT活力持续增高或反复波动，血清胆红素长期或反复增高，伴有白蛋白减低，球蛋白升高，白、球蛋白比例异常，或丙种球蛋白增高；可出现自身抗体或肝外损害。或肝活体组织检查符合慢性肝炎的组织学改变。 <b>　3．重型肝炎 </b>凡急性、慢性肝炎或[[肝硬变]]患者出现高热、极度乏力、严重的消化道症状，黄疸进行加深，出血倾向、神经精神症状，肝脏进行性缩小，肝细胞明显损害，凝血酶原时间明显延长者，均应考虑为重型肝炎。 <b>4．淤胆型肝炎</b>　起病急，有持续3周以上的肝内梗阻性黄疸的症状及体征，肝炎症状较轻，肝脏肿大较明显；肝功化验主要表现为梗阻性黄疸的化验结果；并可除外其它肝内、外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上出现上述表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。 ===病原学诊断=== <b>1．甲型肝炎</b>：①急性期血清抗-HAVIgM阳性。②急性期及恢复期[[双份血清]]抗-HAV总[[抗体滴度]]呈4倍以上升高。③急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒。④急性早期粪便中查到HAAg。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。⑤血清或粪便中检出HAVRNA。 <b>2．乙型肝炎：</b> （1）现症HBV感染：具有以下任何一项即可作出诊断。①血清HBsAg阳性。②血清HBv DNA阳性或HBV DNA聚合酶阳性。③血清抗-HBc-IgM阳性。④肝内HVcAg阳性及（或）HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。 （2）急性乙型肝炎：具有以下动态指标中之一项者即可诊断。①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HbcIgG（一）或低滴度。 （3）慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，且有现症HBV感染的一种以上阳性指标。 （4）慢性HBsAg携带者：无任何临床症状或体征，肝功能正常，血清HBsAg检查持续阳性达6个月以上者。 <b>　3．丙型肝炎</b> （1）排除诊断法：凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎诊断标准，并除外EB病毒，[[巨细胞病毒]][[急性感染]]（特异性IgM抗体阴性）及其它已知原因的肝炎，如[[药物性肝炎]]，[[酒精性肝炎]]等，流行病学提示为非经口感染者，可诊断为丙型肝炎。 （2）特异性诊断：血清抗-HCV或HCV RNA阳性者。 <b>4．丁型肝炎：</b>与HBV同时或重叠感染。 （1）血清中抗-HD-IgM阳性，或抗-HD阳性，或HDAg阳性。 （2）血清中HDV RNA阳性。 （3）肝组织内HDAg阳性。 <b>5．戊型肝炎</b> （1）排除诊断法：凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨细胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎，流行病学证明经口感染者，可诊断为戊型肝炎。 （2）特异性诊断：急性期血清抗-HEV-IgM阳性，或急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒，或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。　　 ==鉴别诊断== <b>（一）急性黄疸型肝炎</b> 1．黄疸前期：应与[[上呼吸道感染]]、[[传染性单核细胞增多症]]、[[风湿热]]及[[胃肠炎]]等相鉴别。 2．黄疸期：应与其它可引起黄疸的疾病相鉴别，如药物性肝炎，[[钩端螺旋体病]]、传染性单核细胞增多症、胆囊炎、[[胆石症]]等。 <b>（二）无黄疸型肝炎及慢性肝炎</b>：应与可引起肝（脾）肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别，如慢性[[血吸虫病]]、[[华支睾吸虫病]]，药物性或[[中毒性肝炎]]，脂肪肝等。 <b>（三）慢性肝炎黄疸持续较久者：</b>须与肝癌，[[胆管癌]]，[[胰头]][[癌]]等相鉴别。 <b>（四）重型肝炎：</b>应与其它原因引起的严重[[肝损害]]，如[[药物中毒]]、暴发性脂肪肝等进行鉴别。此外，在急性重型肝炎临床黄疸尚不明显时，应注意与其它原因引起的消化道大出血，[[昏迷]]、神经精神症状相鉴别。　　 ==预后== （一）急性肝炎：预后大多良好。甲型及戊型肝炎患者大多数能在3个月内恢复健康，但戊型肝炎少数病例可发展为重型肝炎；孕妇病情重，病死率较甲型肝炎为高。乙型肝炎约10～15%发展为慢性肝炎。丙型肝炎发展为慢性肝炎的比例更高，约40～50%。HDV重叠感染于乙型肝炎者使病情加重，且易发展为慢性肝炎、肝硬变、肝细胞性肝癌。 　 （二）慢性肝炎：慢性迁延型肝炎的预后较好，但其中少数可能发展为[[慢性活动型肝炎]]、[[肝硬化]]或[[肝癌]]。慢性活动型肝炎的预后较差，可发展为肝硬化或重型肝炎。　 （三）重型肝炎：预后差，病死率高。存活者常发展为坏死后肝硬化。　（四）无症状HBsAg携带者　预后一般良好。但部分病例在长期后可能发展为肝硬化或肝癌。　　 ==治疗== 病毒性肝为目前尚无可靠而满意的[[抗病毒药物]]治疗。一般采用综合[[疗法]]，以适当休息和合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、使用肝[[毒性]]药物及其它对肝脏不利的因素。 ===急性肝炎=== 多为[[自限性疾病]]。若能在早期得到及时休息，合理营养及一般[[支持疗法]]，大多数病例能在3～6个月内临床治愈。 1．休息 发病早期必须卧床休息，至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后，可逐渐增加活动量，以不引起[[疲劳]]及肝功能波动为度。在症状消失，肝功能正常后，再经1～3个月的休息观察，可逐步恢复工作。但仍应定期复查1～2年。 2．营养　发病早期宜给易消化，适合患者口味的清淡饮食，但应注意含有适量的热量、[[蛋白质]]和维生素，并补充[[维生素C]]和B族[[维生素]]等。若患者食欲不振，进食过少，可由[[静脉]]补充[[葡萄糖]]液及维生素C。食欲好转后，应能给含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食，不强调高[[糖低]]脂饮食，不宜摄食过多。 3．[[中药]]治疗 可因地制宜，采用[[中草药]]治疗或中药[[方剂]][[辩证]]治疗。急性肝炎的治疗应[[清热利湿]]、[[芳香化浊]]、[[调气]][[活血]]。热偏重者可用[[茵陈蒿汤]]、[[栀子柏皮汤]]加减，或[[龙胆草]]、[[板兰根]]、[[金钱草]]、[[金银花]]等煎服；湿偏重者可用[[茵陈]][[四苓散]]、[[三仁汤]]加减。淤胆型肝炎多与[[湿热]]淤胆肝胆失泄有关，在[[清热解毒]]利湿的基础上，重用消淤[[利胆]]法，如[[赤芍]]、黛矾、硝矾散等。 ===慢性肝炎=== 应采用[[中西医]]结合治疗。 <b>1．休息</b> 在病情活动期应适当卧床休息；病情好转后应注意动静结合；至[[静止期]]可从事轻工作；症状消失，肝功能恢复正常达3个月以上者，可恢复正常工作，但应避免过劳，且须定期复查。 <b>2．营养应进高蛋白饮食；</b>热量摄入不宜过高，以防发生脂肪肝；也不宜食过量的糖，以免导致[[糖尿病]]。 <b>3．抗病毒药物治疗</b> *[[α-干扰素]]（InterferonIFNα）能阻止病毒在宿主肝细胞内复制，且具有免疫调节作用。治疗剂量每日不应低于100万U，皮下或肌注每日1次，亦有隔日注射1次者。疗程3～6个月。可使约1/3患者血清HBV DNA阴转，HbeAg阳性转为抗-Hbe阳性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV RNA转阴，但停药后部分病例以上血清指标又逆转。早期，大剂量，长疗程[[干扰素]]治疗可提高疗效。[[副作用]]有发热、[[低血压]]、恶心、腹泻、[[肌痛]]乏力等，可在治疗初期出现，亦可发生暂时性[[脱发]]、[[粒细胞减少]]，血小板减少，[[贫血]]等，但停药后可迅速恢复。 *[[干扰素诱导剂]]　[[聚肌苷酸]]：聚肌苷酸（[[聚肌胞]]。Peoly I:C）在体内可通过诱生干扰素而阻断[[病毒复制]]，但诱生干扰素的能力较低。一般用量为2～4mg肌注，每周2次，3～6个月为一疗程；亦有采用大剂量（每次～40）静泳滴注，每周2次者。对HbeAg近期转阴率似有一定作用。无副作用。近又合成新药Ampligen(Poly I：C.12U)是一种作用较聚肌胞强大的干扰素诱生剂。 *[[核苷]]类的药物，[[拉米夫定]]（[[贺普丁]]），[[阿德福韦酯]]（[[贺维力]]，[[代丁]]，[[名正]]，[[阿甘定]]，[[阿迪仙]]，优贺丁），[[恩替卡韦]]（[[博路定]]），[[素比伏]]（[[替比夫定]]） *[[无环鸟苷]]（Acyclovir）及6-脱氧无环鸟苷选择性抑制病毒DNA聚合酶，有较强的抗病毒活动，对人体的毒性较低。剂量为每日～45mg/公斤静泳滴注，7～14日为1疗程。有部分抑制病毒复制作用。大剂量可引起肾功能损害，[[静脉炎]]、嗜睡、[[谵妄]]、皮疹、ALT增高等。6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好，可长期服用。 *抗病毒药物联合治疗 如α-干扰素与单磷酸阿糖腺苷联合使用,有协同抗病毒作用，可增疗效，但毒性亦增大，α-干扰素与无环鸟苷、胶氧无环鸟苷、或与r-干扰素联合应用，均可增强疗效。 *α-干扰素加强地松[[冲击疗法]] 在干扰素治疗前，先给予短程（6周）[[强的松]]，可提高患者对抗病毒治疗的敏感性，从而增强疗效。但在突然撤停强地松时，有激发严重[[肝坏死]]的危险。 *[[阿糖腺苷]]（Ara-A）及单磷阿糖腺苷（Ara-AMP）主要能[[抑制病毒]]的DNA聚合酶及[[核苷酸]][[还原酶]]活力，从而阻断HBV的复制，抗病毒作用较强但较短暂，停药后有反跳。Ara-A不溶于水，常用剂量为每日～15mg/公斤，稀释于[[葡萄]]液1000ml内，缓慢[[静脉滴注]]12小时，连用2～8周，副作用为发热、不适、[[纳差]]、恶心、呕吐、腹胀、全身[[肌肉]]及关节痛、血粘板减少等。 <b>4．中医中药治疗</b> （1）中医[[辨证论治]]　治疗原则为去邪、补虚及调理[[阴阳]]气血。湿热未尽者可参照急性肝炎治疗；[[肝郁脾虚]]者宜[[舒肝]][[健脾]]，用[[逍遥散]]加减；[[肝肾阴虚]]者宜[[滋补肝肾]]，用[[一贯煎]]加减[[脾肾阳虚]]者宜补脾肾，用[[四君子汤]]合金匮[[肾气丸]]等；气阴两虚者宜气阴两补，用人参养荣汤加减；[[气滞]]血淤者宜调气[[养血]]，[[活血化瘀]]，用[[鳖甲煎丸]]加减。 （2）促进肝[[组织修复]]，改善肝功能，抗[[肝纤维化]]的中药治疗。 ①ALT升高长期不降者：湿热偏重者可选用[[垂盆草]]、[[山豆根]]及其制剂；湿热不显者可选用[[五味子]]制剂。在酶值降至正常后应该逐步减量，继续治疗2～3后停药，以防反跳。[[丹参]]和[[毛冬青]]有活血[[化瘀]]作用，与上述药物合用可提高疗效。 ②改善[[蛋白代谢]]：以[[益气养血]][[滋阴]]为主，可选用人参、[[黄芪]]、[[当归]]、[[灵芝]]、[[冬虫夏草]]等及[[当归丸]]、[[乌鸡白凤丸]]、[[河车大造丸]]等。 ③抗肝纤维化：以活血化瘀软坚为主，可选用桃红、红花、丹参、参三七、[[百合]]、山慈茹、[[柴胡]]、[[鳖甲]]、庹虫等。 <b>5．[[免疫调节疗法]]</b> 可选用以下制剂。 *特异性免疫核糖核酸 能传递特异性细胞免疫与体液免疫。剂量为2～4mg每周2次，注射于[[上臂]]内侧或[[腹股沟淋巴结]]远侧皮下，3～6个月为1疗程。 *特异性转因子 能增强特异性细胞免疫。剂量为每次～4单位，每周2～3次，注射部位同上。 *普通[[转移因子]] 有增强细胞免疫功能及调节免疫功能的作用。剂量及注射部位与特异性转移因子相同。 *[[胸腺素]]（[[肽]]）能提高细胞免疫功能及调节免疫系统。剂量每次mg，每周2～3次，注射部位同上。 *其它　右旋[[儿茶素]]（四羟基[[黄烷]]醇）、[[左旋咪唑]]、中药[[人参]]、黄芪、灵芝、香菇等均可酌情采用。 <b>6．[[免疫抑制疗法]]</b>　用于自身免疫指标阳性或有肝外系统表现，而HBsAg阴性，且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎。可用[[强的松龙]]、[[地塞米松]]、[[硫唑嘌呤]]等。 <b>7．[[护肝]]药物</b> *[[维生素类]]：适量补充维生素C及B族维生素；[[维生素E]]有抗氧化、抗肝坏死作用，肝功障碍应予补充；凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予Vit.K。 *促进[[能量代谢]]的药物：如[[三磷酸腺苷]]、[[辅酶A]]、[[肌苷]]等。 *提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物：[[复方支链氨基酸]]注射液静脉滴注。 *促进肝细胞修复和再生的药物：[[胰高糖素]]（1mg）及[[普通胰岛素]]（10U）加于葡萄糖液内静脉滴注。 *其它：[[肝泰乐]]、[[维丙胺]]、[[肝必复]]等可酌情选用。 ===重型肝炎=== 治疗应及早采取合理的综合措施，加强护理，密切观察病情变化，及时纠正各种严重紊乱，防止病情进一步恶化。</b> <b>1．支持疗法</b> （1）严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，防止[[继发感染]]。 （2）每日入热量维持在67～134KJ/kg。饮食中的蛋白质含量应严格限制（低于20g/d），昏迷者禁食蛋白质。给予足量的维生素（E、C、B族、K）并予高渗葡萄糖溶液静脉滴注，其中可加[[能量合剂]]和[[胰岛素]]。入液量及糖量不可过多，以防发生[[低血钾]]及[[脑水肿]]。有条件可输入新鲜血浆、白蛋白或新鲜血。注意液体出入量平衡，每日[[尿量]]一般以100ml左右为宜。 （3）维持电解质和[[酸碱平衡]]　根据临床和血液化验以确定电解质的补充量。低钾者每日应补钾3克以上，低钠可酌予[[生理盐水]]，不宜用高渗盐水纠正，使用[[利尿剂]]时注意防止发生[[低钾血症]]及[[碱中毒]]。 <b>2．阻止肝细胞坏死，促使肝细胞再生</b> （1）胰高糖素一胰岛素（G-I）疗法：胰高糖素1mg及普通胰岛素10U，加于葡萄糖液内静脉滴注，每日～2次。 （2）肝细胞再生因子静脉滴注或人胎肝细胞悬液静脉滴注，初步报告疗效较好。 <b>3．改善微循环[[莨菪]]类药物有改善微循环障碍的作用，可采用[[东莨菪碱]]或[[山莨菪碱]]加于葡萄糖液内静脉滴注。丹参、[[低分子右旋糖苷]]亦有改善微循环的作用。</b> <b>4．防治并发症</b> <b>（1）肝性脑病的防治</b> ①预防和治疗[[氨中毒]]：(a)减少氨由肠道吸收：限制蛋白质摄入量（〈0．5克/公斤〉；口服肠道不易吸收的[[广谱]][[抗生素]]（如[[新霉素]]每日2克或（及）[[灭滴灵]]0．2克每日4次；口服[[乳果糖]]15～20克一日3次，或食醋30ml+温水100ml保留[[灌肠]]；禁用含氨药物。(b)降低血氨：[[谷氨酸]]盐（钠，钾等）及[[乙酰谷酰胺]]等药物静脉滴注；[[精氨酸]]或[[天门冬氨酸]]钾镁静脉滴注。(c)给予[[脲酶]][[拮抗剂]]（如[[乙酰氧肟酸]]等）以减少[[尿素]]分解产氨。 ②纠正氨基酸比例失衡 提高血中支链氨基酸、[[亮氨酸]]、[[异亮氨酸]]的比例，可竞争性地减少芳香族氨基酸通过[[血脑屏障]]，从而减少神经抑制介质5-[[羟色胺]]的形成，有利于防治肝性昏迷。可予复方支链氨基酸制剂500ml/日静脉滴注。 ③抗假神经传导介质：[[左旋多巴]]进入脑组织，经[[多巴]][[脱羧酶]]的作用转变为多巴胺后，与假性神经传导介质C羟苯[[乙醇胺]]、[[苯乙醇]]氨等）相[[拮抗]]竞争，可促使患者苏醒。用法：左旋多巴每次～150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注，每日～3次；或每日～4克，分4次口服。用本药过程中，禁用 Vit.B6和[[氯丙嗪]]。 （<b>2）脑水肿的防治</b> 如出现[[颅内压增高]]的征象，应及时静脉给予高渗[[脱水]]剂（如20%[[甘露醇]]、25%[[山梨醇]]等）及利尿剂。并可给东莨菪碱或山莨菪碱以改善微循环。使用脱水剂时应注意维持水与[[电解质平衡]]以及防止[[心脏功能]]不全。 <b>（3）防治出血</b> 给予Vit.k1肌注或静脉滴注、[[凝血酶原复合物]]或新鲜血浆滴注等。如有胃肠道大出血，可给予新鲜全血静脉滴注，胃粘膜[[糜烂]]或[[溃疡]]引起渗血者可予[[三七粉]]或[[云南白药]]口服。 <b>（4）防治肝肾综合征 </b>注意避免各种诱发因素，如大量放腹水，过度利尿，消化道大出血导致引起的[[血容量]]逐降，低钾血症，重度黄疸、继发感染、[[播散性血管内凝血]]以及肾毒性药物的使用等。当出现[[少尿]]时，可静脉给予[[低分子右旋糖酐]]、白蛋白或血浆等以扩充容量，并可给予小剂量[[多巴胺]]静脉滴注以增进[[肾血流量]]。有条件者早期采用[[透析]]疗法。 （<b>5）防治腹水</b> 静脉滴注白蛋白、新鲜血浆等以提高血清白蛋白水平；使用利尿剂时注意并用具排钾（如[[氢氯噻嗪]]）和潴钾（如[[安体舒通]]、[[氨苯蝶啶]]）作用者，以避免引起电解质失调。 （<b>6）防治[[继发性感染]]</b> 精心护理，诊疗操作尽可能做到[[无菌]]；在病程中注意观察有无腹膜炎、[[肺炎]]、[[尿路感染]]等征象；在使用皮质激素的患者，感染的临床表现常不明显，尤应提高警惕。一旦发生感染，应及早选用敏感的抗感染药予以控制，且注意药物须对肝、肾无毒性或影响较小。 <b>5．抗病毒药物</b>（见慢性肝炎的治疗） <b>6．免疫增强及免疫调节疗法（</b>见慢性肝炎的治疗）。 <b>7．[[肾上腺皮质激素]]</b>　急性重型肝炎早期应用可能有益。可予[[琥珀酰]][[氢化可的松]]每日～500mg加于葡萄液内静脉滴注，5～7天为一疗程。宜同时给予免疫调节剂。 <b>8．人工[[肝支]]持疗法</b>　如血液透析、[[血浆交换]]、肝脏移植、[[交叉循环]]可部分除去血液中的有害物质，[[代偿]]肝脏功能。但尚存在不少问题。 <b>9．中医药治疗 </b>对湿热毒盛者可予[[茵栀黄注射液]]静脉注，或[[黄连解毒汤]]口服；对气营两燔者可予[[清瘟败毒饮]]加减；对湿热伤营入血，迫血妄行者，以[[清营汤]]合[[犀角地黄汤]]加减；对神识昏迷者以[[安宫牛黄丸]]加减；若见[[气虚]]上脱，阴阳隔绝，当速予[[生脉散]]注射液或配合大剂[[西洋参]]煎汤频服。 <b>（四）淤胆型肝炎的治疗</b> 酌情选用[[氢化泼尼松]]每日～60mg口服或[[氟美松]]每日～15mg溶于葡萄糖液内静脉滴注。瘙痒明显者可口服异丁嗪5mg每日2次，或[[消胆胺]]每日～3克。　　 ==预防== ===管理传染源=== #报告和登记 对疑似，确诊，住院，出院，死亡的肝炎病例均应分别按病原学进行[[传染病报告]]，专册登记和统计。 #[[隔离]]和消毒急性甲型及戊型肝炎自发病日算起隔离3周；乙型及丙型肝炎隔离至病情稳定后可以出院。各型肝炎宜分室住院治疗。对患者的分泌物、[[排泄物]]、血液以及污染的医疗器械及物品均应进行消毒处理。 #对儿童接触者管理　对急性甲型或戊型肝炎患者的儿童接触者应进行[[医学观察]]45天。 #[[献血员]]管理　献血员应在每次[[献血]]前进行[[体格检查]]，检测ALT及HBsAg（用RPHA法或ELISA法），[[肝功能异常]]HBsAg阳性者不得献血。有条件时应开展抗-HCV测定，抗-HVC阳性者不得献血。 #HBsAg携带者和管理　HBsAg携带者不能献血，可照常工作和学习，但要加强随防，应注意个人卫生和经期卫生，以及行业卫生，以防其唾液、血液及其它分泌物污染周围环境，感染他人；个人食具，刮刀修面用具，漱洗用品等应与健康人分开。HBeAg阳性者不可从事饮食行业，[[饮用水]]卫生管理及托幼工作。HBsAg阳性的婴幼儿在托幼机构中应与HBsAg阴性者适当隔离，HBeAg阳性婴幼儿不应入托。 ===切断传播途径=== 1．加强饮食卫生管理，水源保护、环境卫生管理以及[[粪便无害化]]处理，提高个人卫生水平。 2．加强各种医疗器械的消毒处理，注射实行一人管，或使用[[一次性注射器]]，医疗器械实行一人用一消毒。 加强对血液及[[血液制品]]的管理，做好制品的HBsAg检测工作，阳性者不得出售和使用。非必要时不输血或血液制品。漱洗用品及食具专用。接触病人后肥皂和流动水洗手。保护[[婴儿]]切断母婴传播是预防重点，对HBsAg阳性尤以HBeAg亦呈阳性的产妇所产婴儿，出生后须迅即注射乙型肝炎[[特异免疫]]球蛋白及（或）[[乙型肝炎疫苗]]。 ===保护易感从群=== 1．甲型肝炎及市售[[人血丙种球蛋白]]和[[人胎盘血丙种球蛋白]]对甲型肝炎接触者具有一定程度的保护作用；主要适用于接触甲型肝炎患者的易感儿童。剂量每斤体重0.02～0.05ml，注射时间愈早愈好，不得迟于接触后7～14天。[[甲肝]][[活疫苗]]的研究已取得重大进展，不久即用于甲肝预防。 2．乙型肝炎 （1）乙型肝炎特异免疫球蛋白：主要用于母婴传播的阻断，应与乙型肝炎疫苗联合使用。亦可用于意外事故的[[被动免疫]]。 （2）[[乙型肝炎血源疫苗]]或[[基因工程]][[乙肝疫苗]]：主要用于阻断母婴传播和[[新生儿]]预防，与乙型肝炎特异免疫球蛋白联合使用可提高保护率。亦可用于[[高危人群]]中易感者的预防。前S2、前S1与S基因联合的基因工程[[疫苗]]亦已研制成功。 ==病毒性肝炎护理== 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲乏，食欲减退，肝肿大，肝功能异常为主要表现，部分病例可出现黄疸，无症状感染者常见，目前已发现的病毒性肝炎按病原分类，有甲、乙、丙、丁、戊五型。 甲、戊型肝炎病毒主要从粪便中排出体外，通过直接或间接污染手、饮水、食物、食具等经[[消化道传染]]。乙型肝炎主要通过输血、血制品及消毒不严的注射器的针头传染，也可通过性传染。丙型肝炎通过输血和注射途径传染。 充足的休息、营养、预防并发症是治疗各型肝炎的主要方法，向病人介绍需要接受隔离及隔离的方法，以取得配合，防止疾病传播。建议病人以后避免献血，因为肝炎病人即使痊愈也可能携带病毒。告诉病人配合治疗的重要性及治疗[[康复]]所需的时间，并使其了解复发并不常见。 向病人说明营养与疾病的关系，鼓励病人尽量多进食。了解病人既往的饮食习惯，喜欢或厌恶的食物，有无忌食，以便针对性地向病人做饮食宣教。予以高碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的饮食，并注意饮食的色、香、味。指导病人少食多餐，以增加全天摄入量。恶心、呕吐严重者，遵医嘱给病人在饭前使用止吐药。告诉病人不饮酒及含酒精饮料。 <b>遵医嘱静脉补充能量、维生素</b> 每周测体重1次。定期抽血监测血清白蛋白水平。急性期应卧床休息，待黄疸消退、肝功能恢复正常后可逐渐恢复活动。提供良好的休息环境。卧床期间保证病人日常生活所需。 与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量，以病人不感到疲劳为度。遵医嘱给予[[甘利欣]]、[[肝得健]]、[[维生素B]]族、维生素C等护肝药物。　　 ==参看== *[[营养学/病毒性肝炎|《临床营养学》- 病毒性肝炎]] *[[中老年疾病防治/病毒性肝炎|《常见中老年疾病防治》- 病毒性肝炎]] *[[医疗康复/病毒性肝炎|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 病毒性肝炎]] *[[地震急救/病毒性肝炎|《地震灾后常见病多发病中医药治疗手册》- 病毒性肝炎]] *[[传染病学/病毒性肝炎|《传染病学》- 病毒性肝炎]] *[[病理学/病毒性肝炎|《病理学》- 病毒性肝炎]] *[[乙型病毒性肝炎]] *[[乙型肝炎肝硬化]] *[[肝硬化]] *[[肝癌]] *[[乙肝抗病毒药物]] *[[拉米夫定]] *[[阿德福韦酯]] *[[干扰素]] *[[替比夫定]] ==参考文献== *《传染病学》人民卫生出版社第七版医学教材 {{提示板-香港需呈报传染病|病毒性肝炎(Viral hepatitis)}} {{提示板-中华人民共和国乙类法定传染病|病毒性肝炎}} {{导航板-炎症}} 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