小兒淹溺

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[[淹溺]]是指包括水在内的各种液体淹没面部及[[上呼吸道]]，导致人体因[[呼吸]]功能丧失所[[窒息]]而引起的生命危险状态或死亡。淹溺的严重后果在于即使生命得以[[复苏]]，淹溺引起的[[神经系统]]损害常足以使患儿丧失正常生活能力。国外资料显示，在急诊室接受[[心肺复苏]]并存活的淹溺患儿中有60%～100%存在严重脑损害。 淹溺的分类大多根据淹溺时间及[[缺氧]]程度、淹溺液体性质(淡水、海水、污水等)、出现[[并发症]]等情况而划分。淹溺(near drowning)一般指发生淹溺后存活24h以上;[[溺死]](drowning)指因淹溺窒息于24h内死亡;[[继发性]]溺死(secondary drowning)是指淹溺后短期内死于并发症的患者，在[[溺水]]后初期病情不重，但以后病情恶化，最终导致死亡;[[浸渍]][[综合征]](immersion syndrome)是指在跌入冰水时突然死亡，目前认为其发生与[[迷走神经]]过度兴奋导致心跳停止或[[心室颤动]]有关。淹溺还可分为苍白型和青紫型，前者为溺水后因心跳、呼吸反射性停止、意识迅速丧失，或伴有[[抽搐]]、[[颅脑外伤]]、[[颅内出血]]等;后者较为常见，原因为患儿在淹溺时出现划水和挣扎运动，引起体内[[儿茶酚胺]]大量释放。 ==小儿淹溺的病因== (一)发病原因 1、[[淹溺]]好发时间通常为夏季，好发地点包括池塘、江河、游泳池、浴池等淡水区域，儿童在无大人看管情况下可能因不熟水性或不慎由浮水板上跌入水中[[溺水]]。溺水者以学龄期的青少年较多。 2、儿童发生淹溺，通常存在一些意外因素，如游泳中头[[颈部]]严重受伤、潜水中发生[[减压病]]、[[低温]]性[[痉挛]]或[[心律失常]]、水中受虐待、[[惊厥]]、[[中毒]]等。 3、家中也可发生淹溺，家长若照看不慎，小孩可失足跌入浴池内而淹溺;儿童也可因浴中[[癫痫]]发作、或因被虐待而淹溺。另外也可因为儿童玩耍时头探入水缸中不能自拔导致溺水;或在池中因身体被池中排水口吸住或[[头发]]被缠住而发生溺水。 4、[[体温过低]]和体能耗竭也是水性良好的游泳者发生淹溺的重要原因。 5、癫痫患儿游泳时的溺水发生率是正常儿童的4～5倍，即使使用抗癫痫药也不能达到完全保护作用。游泳时的[[过度通气]]、照相闪光灯刺激、水淹性癫痫(water immersion epilepsy)和劳累均会诱发癫痫发作。 6、航船意外引起溺水的原因多为船只倾覆后遇险者不会游泳、体能耗竭、天气寒冷同时缺乏救护支援和救生用品等。另外因为救生艇很小而人员超载，小艇缺乏驱动力时，救生船随风漂泊，无法快速脱离险境，可能再遇风浪而倾覆。 (二)发病机制 1.当发生淹溺时，淹溺者可出现两种反应：挣扎和反射性心跳[[呼吸骤停]]。年幼儿可表现入水后反射性屏气，直接沉入水里而不出现挣扎，在被救起后才恢复自主[[呼吸]]。部分游泳者头面部在接触冷水后，由于[[迷走神经]]过度兴奋，反射性地出现[[心动过缓]]或骤停而发生淹溺，有人称该现象为“潜水[[反射]]”。大部分淹溺者在淹溺时发生挣扎和[[呼吸运动]]，随着挣扎和[[缺氧]]，大量水被吞入胃内，吞水同时亦可有部分水被吸入[[气道]]，淹溺后随着缺氧，溺者意识很快丧失，如未及时遇救，随即会出现心跳停止。 2.淹溺后气道内无吸入液体称为“干溺”，有人推测干溺者在溺水时[[上呼吸道]]亦有水进入，但由于刺激了[[咽喉]]产生了[[咳嗽]]及[[吞咽反射]]，反射性地引起[[喉痉挛]]、[[声门]]关闭和[[窒息]]。窒息的结果导致[[低氧血症]]和[[意识丧失]]，最终因严重缺氧而[[心脏]]停止跳动。 3.低温是导致淹溺死亡的重要原因之一。小儿则因体表面积较大，皮下脂肪少，较成人更易发生[[低体温]]。水温过低引起[[体温]]下降，低体温则可引起游泳动作失常、[[肌肉]]痉挛[[强直]]、感觉麻木以及屏气能力下降。当中枢温度&lt;32℃时，可导致心律失常[[低血压]]，甚至心跳停止。 4.[[肺气]]体交换障碍所致的低氧血症是包括脑损伤在内的[[继发性]]损害的主要原因。在淹溺后初期一般无明显体液和水电解质[[代谢]]紊乱，但因海水与淡水成分不同，所致淹溺并大量吸入后的[[病理]]生理亦存在差异。高渗盐水吸入[[肺泡]]内的结果导致[[毛细血管]]内[[血浆]]渗入肺泡内而发生[[肺泡性]][[肺水肿]]，血浆丧失造成有效循环[[血量]]减少及[[血液]]浓缩。同时，海水中浓度较高的电解质钠、氯、镁等弥散进入血液后导致高渗和[[高钠血症]]。 5.淡水与海水导致低氧血症的机制略有不同。淡水可使肺表面活性物质[[失活]]和肺泡萎陷，并引起肺泡[[基底膜]]损害、[[肺泡炎症]]、[[蛋白]][[渗出]]、肺泡透明膜形成、肺广泛[[水肿]]伴局部[[出血]]。海水淹溺则可使肺血管内液体向肺泡转移，使肺表面活性物质被稀释和冲洗流失，引起肺泡萎陷。动物兔实验中发现淹溺后肺血管[[内皮]]和肺泡壁的[[线粒体]]形态异常。液体吸入还可引起肺内血液分流、肺[[顺应性]]下降、通气血流比值失调和[[支气管痉挛]]，这些变化均可加重低氧血症。 ==小儿淹溺的症状== (一)临床特征： [[淹溺]]患者[[临床表现]]个体差异较大，轻者可无明显异常[[体征]]，重者需进行[[心肺复苏]]。并与[[溺水]]持续时间长短、吸入水量多少、吸入水的性质及器官损害范围有关。临床表现集中在肺部和中枢[[神经系统]]的[[缺氧]]损害。部分病例在淹溺经[[复苏]]后2～6h才出现严重[[症状]]，并可有生命体征改变。 1、溺水1～2min的可有神志模糊、[[呼吸不规则]]、[[血压下降]]和心跳缓慢等症状;严重的并可有[[呛咳]]、[[呕吐]]，或因反射性[[喉痉挛]]而[[窒息]]死亡，亦可因呕吐物吸入[[呼吸道]]而窒息。 2、溺水3～4min以上者常出现[[昏迷]]、[[惊厥]]、颜面青紫、[[水肿]]、血性液体经口鼻涌出、四肢冰冷、血压下降、肺部有[[啰音]]、偶有[[喘鸣]]音、[[心律失常]]或[[呼吸]]、心跳停止等。淹溺挣扎时若吞入大量液体者可出现[[腹胀]]，部分患者还可在淹溺时发生[[脑外伤]]、[[骨折]]等。 3、大部分淹溺者都可有[[头痛]]或[[视觉障碍]]、剧烈[[咳嗽]]、[[胸痛]]、[[呼吸困难]]、咳[[粉红色泡沫样痰]]。溺入海水者[[口渴]]感明显，最初数小时可有[[寒战]]、[[发热]]。 4、淹溺者也可有[[皮肤]][[发绀]]、颜面[[肿胀]]、[[球结膜]][[充血]]、口鼻充满泡沫或泥污、常出现精神状态改变、[[烦躁不安]]、肌张力增加等体征改变。 (二)症状诊断： 1.病史：应先仔细了解溺水时间，地点，是否沉入水底，获救时意识、自主呼吸和发绀及水温和水的性质(淡水、海水、脏水)等情况，以及对心肺复苏抢救的反应等，结合体格检查，确定淹溺的性质和程度。同时注意鉴别是否有[[外伤]]、惊厥、[[中毒]]、[[过度疲劳]]等异常因素。 2.[[体格检查]]：在抢救期间应重点观察下列项目： (1)[[中心体]]温及发绀情况。 (2)是否存在自主心跳呼吸、[[呼吸急促]]、[[三凹征]]及喘鸣。 (3)意识状态情况、[[瞳孔]]对光反应、是否有去大脑体位及[[痛觉]]反应。 (4)是否有[[颈部]]受伤和其他脏器损伤。 3.[[颅内压监测]]：有利于了解[[脑水肿]]状态和指导治疗。持续颅内压高于20mmHg提示脑损伤严重。而[[颅内压]]低于20mmHg、[[脑灌注]]压高于50mmHg提示预后较好。 4.淹溺经复苏后可考虑做相应实验室和辅助检查，以了解病情程度和[[并发症]]情况。 ==小儿淹溺的诊断== ===小儿淹溺的检查化验=== 1、[[血尿]]检查：[[淹溺]]者，常有[[白细胞]]轻度增高。当吸入淡水较多时，可出现[[血液稀释]]，甚至[[红细胞]]溶解，血钾升高、血和尿中出现游离[[血红蛋白]]等;吸入海水较多时，出现短暂性[[血液]]浓缩，轻度高纳[[血症]]或[[高氯血症]]。幸存者10~30分钟后可恢复正常的[[血容量]]和电解质浓度。无论淡水或海水淹溺，罕见致命性[[电解质紊乱]]，但[[溶血]]或[[急性肾衰竭]]时可有严重[[高钾血症]]。重者出现[[弥散性血管内凝血]]的实验室监测指标异常。 2、[[心电图]]检查：心电图常见表现有[[窦性心动过速]]、非特异性ST段和T波改变，通常数小时内恢复正常。出现[[室性心律失常]]、完全性[[心脏传导阻滞]]时提示病情严重。 3、[[血气分析]]：了解患者体内[[酸碱平衡]]状态。患者如需经常复查血气，可安置一动脉插管;或辅以[[脉搏]]氧饱和度监测。 4、[[X线]]胸片检查：用于了解病人是否存在[[吸入性肺炎]]和气胸，观察[[气管插管]]、[[胃管]]和中[[心静脉]][[导管]]的安放位置。对怀疑存在[[骨折]]、[[颈椎]]或头颅[[外伤]]者，可给予[[骨骼摄片]]。 5、其他 ：还可以做全[[血常规]]、红细胞比容、血电解质、[[血糖]]([[低温]]可引起[[低血糖]]或[[高血糖]])、[[血渗透压]]、[[肝肾]]功能、诊断DIC的各项指标(包括[[凝血酶原时间]]、部分凝血活酶时间、[[血小板计数]]、[[血浆纤维蛋白原]]、[[纤维蛋白]][[降解产物]])、[[尿常规]]等化验检查。 ===小儿淹溺的鉴别诊断=== 对于[[淹溺]]要鉴别是单纯性[[溺水]]或是伤害性溺水。根据溺水者的病史和表现，看其溺水前是否有[[癫痫]]、[[心脏病]]等[[疾病]]，以及落水时有无骨折损伤或被人蓄意伤害等[[症状]]。 ==小儿淹溺的并发症== 部分患儿可继发出现[[吸入性肺炎]]、[[呼吸衰竭]]、[[ARDS]]、[[缺血缺氧性脑病]]、[[溶血]]、[[心律失常]]、[[休克]]、[[急性肾功能衰竭]]及DIC等。 1、 吸入性肺炎：系吸入酸性物质，动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的[[化学]]性[[肺炎]]，严重者可发生呼吸衰竭或[[呼吸窘迫综合征]]。 2、 呼吸衰竭：是由各种原因导致严重[[呼吸]]功能障碍引起[[动脉血]][[氧分压]](PaO2)降低，伴或不伴有动脉血[[二氧化碳分压]](PaCO2)增高而出现一系列[[病理]]生理紊乱的临床[[综合征]]。它是一种[[功能障碍]]状态而不是一种[[疾病]]，可因[[肺部疾病]]引起也可能是各种疾病的[[并发症]]。 3、 ARDS：即为[[急性呼吸窘迫综合征]]，是指严重[[感染]]、[[创伤]]、休克等肺内外疾病袭击后出现的以[[肺泡]][[毛细血管]]损伤为主要表现的临床综合征，属于急性[[肺损伤]](acute lung injury，ALI)的严重阶段或类型。其临床特征包括呼吸频速和窘迫，进行性[[低氧血症]]，[[X线]]呈现弥漫性肺泡[[浸润]]。 4、 缺血缺氧性脑病：是[[围产期]][[新生儿]]因[[缺氧]]引起的脑部病变，主要由宫内窘迫、[[新生儿窒息]]缺氧引起，少数可发生在其他原因引起的脑损害。多发生在[[窒息]]人足月儿，但也可发生在[[早产儿]]。 5、 溶血：由于[[红细胞]]破裂，[[血红蛋白]]逸出而造成。可由多种理化因素和[[毒素]]引起，如低渗溶液、机械性强力振荡、突然[[低温]][[冷冻]](-20℃～—25℃)或突然化冻、过酸或过碱，以及[[酒精]]、[[乙醚]]、皂碱、[[胆碱]]盐等均可引起溶血。 6、 心律失常：指心律起源部位、心搏频率与节律以及[[冲动传导]]等任一项异常。可见于各种器质性[[心脏病]]，其中以[[冠状动脉粥样硬化性心脏病]](简称[[冠心病]])、[[心肌病]]、[[心肌炎]]和风湿性心脏病(简称风心病)为多见，尤其在发生[[心力衰竭]]或[[急性心肌梗塞]]时。 7、 急性肾功能衰竭：是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使[[肾单位]]调节功能急剧减退，以致不能维持体液[[电解质平衡]]和[[排泄]][[代谢]]产物，而导致[[高血钾]]、[[代谢性酸中毒]]及急性[[尿毒症]]综合征。由溶血、[[外伤]]引起的[[血红蛋白尿]]和[[肌红蛋白尿]]可诱发急性肾功能衰竭，显著水、电解质紊乱多见于特殊液体(如海水)[[淹溺]]，或液体大量吞入等。 8、 DIC：即[[弥散性血管内凝血]]，指在某些致病因子作用下[[凝血因子]]或[[血小板]]被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以[[凝血]]功能失常为主要特征的病理过程。主要[[临床表现]]为[[出血]]、休克、器官功能障碍和[[溶血性贫血]]。 ==小儿淹溺的预防和治疗方法== [[淹溺]]在大多数情况下是可以做到预防的： 1、加强对非游泳水域和行船的管理，加强年幼儿照看，防止其接近水池，家中有游泳池的浴后应及时排放池内的水。 2、家长应让家中儿童认识到陌生水域中潜水的危险性，游泳时应带儿童到正规游泳池，且应在照看下游泳，或穿上救生衣。 3、对于可能在游泳中发生[[抽搐]]的患儿不宜下水游泳，如智能低下、近期更换抗癫痫药、[[癫痫]]未完全控制等。对于病情稳定2年以上的癫痫患儿，应在严密照看下进行游泳，以防不测。 4、青少年及家长都应该加强对[[心肺复苏]]知识的培训。 5、游泳区域和船舶上应配备[[急救]]设施，使淹溺后患者能得到及时[[复苏]]抢救。 ===小儿淹溺的西医治疗=== (一)治疗 1.遇溺现场[[急救]]：由于病人的预后直接与[[复苏]]的时间和效率有关，救护者须首先搜寻和找到[[淹溺]]者，将其救上岸，对心跳[[呼吸停止]]者在现场进行[[心肺复苏]]，并设法通知[[救护站]]。无复苏经验者可电话求助救护站，在电话指导下进行复苏。 (1)如找到了淹溺者，应尽可能及早给予以下处理：吸氧;对[[低体温]]者擦干[[皮肤]]，以干衣包裹和取暖，并注意[[心律失常]];及早放置周围[[静脉]]通路，对[[低血压]]者给予[[输液]]20ml/kg。 (2)对于已[[昏迷]]者首先应保持其[[气道]]通畅，然后给予[[呼吸]]和[[心脏复苏]]。也可边行倒水边行人工呼吸，倒水可用双手抱住小儿[[腹部]]方法，使其腰背向上，头脚下垂，使水自[[呼吸道]]自然流出，抢救者同时将淹溺者的两手臂不断抖动促使[[积水]]外流。复苏时人工呼吸和[[心脏]]按压应同时进行。 (3)气道存在梗阻者可采用提颏压腭([[颈椎]]损伤者忌)方法，如仍无效可采用Heimlich法按压腹部;若怀疑[[颈部损伤]]者，可将其[[头部]]放正，并使[[颈部]]制动;心肺复苏或[[气管插管]]中的病人出现[[呕吐]]的可压迫[[环状软骨]](Sellick法)来防止异物误吸入气道内。 (4)淹溺者在得到初步处理后，均应送[[医院]]作进一步观察和治疗，如转运路途较远时，在下列情况下应予气管插管：①患儿昏迷，为保护气道防止误吸;②经一般处理不能[[维持气道通畅]];③转运路途和时间较长，需保证稳定的开放气道;④低体温者。 2.医院内处理 (1)病人安置：不论病人存在轻度[[发绀]]，还是伴有[[呼吸急促]]、[[呼吸窘迫]]、两肺[[喘鸣]]及[[啰音]]、循环不良、[[心动过速]]、[[意识障碍]]等，均应送观察室进行监护。收治ICU指征为：[[体温]]低于32℃;昏迷;持续内环境紊乱;需气管插管或CPAIP;[[心血管]]功能不稳定;[[症状]][[体征]]急剧恶化。如本处无ICU监护条件，应考虑转院治疗。在初步抢救成功后4～6h，应常规巡视病人，及时了解病情变化。 (2)呼吸支持：对入院时存在呼吸急促者均给予鼻[[导管]]或面罩吸氧;如无改善，可采用[[鼻塞]]或面罩式CPAP法及提高吸入氧浓度，CPAP开始的压力可设定在5cmH2O左右，以后可增加2～5cmH2O，直至[[脉搏]]氧饱和度满意为止。对于自主呼吸较弱或呼吸停止、呼吸费力、不能稳定维持气道开放、需气道保护预防误吸、[[神经系统]]状况严重及存在[[低氧血症]]和[[二氧化碳]][[潴留]]者均应考虑给予气管插管和机械通气。对[[支气管痉挛]]者可采用[[支气管]]舒张剂，如[[沙丁胺醇]]([[舒喘灵]])溶液[[雾化吸入]]。 (3)纠正低血压、维持[[心功能]]：对于低血压者可给予[[生理盐水]]或[[林格液]]10～20ml/kg，1～2次，并以10ml/(kg.h)速度维持，并随时观察[[血压]]和循环情况。如[[休克]]持续存在，可考虑放置[[中心静脉导管]]和[[肺动脉]]导管进行压力监测，指导[[补液]]，如补充[[血容量]]数小时后血压仍较低，则应给予升血压药物(如[[多巴胺]])维持，并可给予[[多巴酚丁胺]]5～20μg/(kg.min)静脉维持增强[[心肌]]收缩功能。 (4)处理[[低温]]：低体温可影响病人对复苏治疗的反应，当患者体温低于32℃时，应尽快给予复温治疗，使其体温回升至32℃以上。但对于[[脑死亡]]者，由于脑内体温调节功能丧失，复温治疗效果通常很差。 (5)缓解[[脑水肿]]：当病人[[颅内压]]超过20mmHg、[[脑灌注]]压低于50mmHg时，大多数病人最终导致死亡，对有[[颅内高压]]症状者可选用[[呋塞米]]1mg/kg[[静注]]以及[[甘露醇]]0.5g/kg静滴30min，每3～4小时输注1次，治疗中注意用药后的症状反跳现象。积极控制[[惊厥]]亦有利于防止脑水肿和脑损害的进一步加重，对出现[[抽搐]]者可选用地西泮0.3mg/kg，静注，或[[苯妥英钠]]10～20mg/kg缓慢静注。 (6)其他治疗：酌情选用[[抗生素]];纠正水电解质和[[酸碱平衡]]紊乱;积极治疗淹溺[[并发症]](如[[溶血]]、[[急性肾功能衰竭]]等)。[[腹胀]]者予放置[[胃管]]抽吸或持续胃肠吸引减压和监测胃内容物，防止[[反流]]后误吸。病情较重及[[尿潴留]]者应放置[[导尿管]]监测[[尿量]];对于污水、氨水等淹溺时，应用清水冲洗清理呼吸道污物。 (二)预后 病人的预后很大程度上取决于神经系统[[缺氧]]后的受损程度。 文献报道存在下列一些因素提示预后不良：年龄低于3岁，淹溺时间超过5min，心肺复苏开始时间超过10min，出现惊厥、[[瞳孔]]扩大固定、昏迷、[[去大脑强直]];非低温状态仍需持续心肺复苏， pH&lt;7.10，[[血糖]]&gt;10mmol/L。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿淹溺,小儿淹溺症状_什么是小儿淹溺_小儿淹溺的治疗方法_小儿淹溺怎么办_A+医学百科" metak="小儿淹溺,小儿淹溺治疗方法,小儿淹溺的原因,小儿淹溺吃什么好,小儿淹溺症状,小儿淹溺诊断" metad="A+医学百科小儿淹溺条目介绍什么是小儿淹溺，小儿淹溺有什么症状，小儿淹溺吃什么好，如何治疗小儿淹溺等。淹溺是指包括水在内的各种液体淹没面部及上呼吸道，导致人体因呼吸功能丧失所窒息而引起的生命危险..." /> [[分类:儿科疾病]]

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